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J Am Soc Echocardiogr 2011;24:707-19 - Jeffrey J. Silbiger, MD, FASE, New York, New York - From Mount Sinai School of Medicine, New York, New York
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| Comentador: Juan Karlo Urrea Zapata, MD, FsASE |
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8 mensajes para recordar
- El cierre valvular mitral es un proceso dinámico con dos fuerzas que se oponen: La fuerza de fijación (atadura del inglés tethering force) que se deriva de los músculos papilares y las cuerdas llevando las valvas a alejarse del orifico valvular; y la fuerza de cierre (del inglés closing force) generada por la contracción ventricular llevando al cierre de las valvas en el orificio valvular.
- La insuficiencia mitral isquémica se origina en el desbalance de estas fuerzas a favor de la fuerza de fijación o atadura, es decir, en la medida que se remodela el ventrículo izquierdo después de un infarto de miocardio, la fijación sobre el plano valvular cede y restringe la excursión de las valvas hacia el anillo tomando una forma en tienda de campaña (del inglés tented appearance)
- La alteración mecánica del anillo al perder su forma en silla de cabalgar, para volverse más plano y con dilatación del borde posterior por retracción secundaria a la remodelación ventricular
- La dissincronía intraventricular genera un retardo en la contracción de la pared posterolateral, limitando la excursión del músculo posterior y permitiendo que la fuerza de fijación o atadura sea mayor que la de contracción, permitiendo la insuficiencia.
- En la evaluación ecocardiográfica, la organización, estructura y ángulos en la tienda de campaña, permiten tener la aproximación al defecto primario. Medir la altura, área y volumen de la tienda (por ECO 3D), de la misma manera los ángulos, permite la identificación de dos parámetros de lesión con base en las disposición de las valvas con respecto a su punto de coaptación: Patrón de fijación asimétrica por retracción de la posterior coaptando la valva anterior en la superficie atrial de la posterior, generando un chorro de insuficiencia excéntrico hacia la pared posterior; y el patrón de fijación simétrico donde ambas valvas se desplazan apicalmente dejando un defecto sobre el borde apical que deja un chorro central regurgitante.
FUERZA DE FIJACIÓN ASIMÉTRICA
FUERZA DE FIJACIÓN SIMÉTRICA
- Predictores ecocardiográficos claramente establecidos para la insuficiencia mitral persistente y/o recurrente después de anuloplastia:
- Altura de la tienda > 1,0cm y área de la tienda > 2,5cm²
- Ángulo de la valva posterior > 45° y ángulo anterior distal de la valva > 25°
- Fuerza de fijación simétrica anormal por un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo > 6,5cm y una dimensión del anillo > 3,7cm
- La anuloplastia es el método ideal de corrección de la insuficiencia mitral, permitiendo que la valva anterior cumpla con la mayoría de la función de coaptación sobre el plano valvular.
Terapias novedosas como el mitra-CLIP (adaptación quirúrgica de la cirugía de Alfieri) están pendientes de aprobación teniendo en cuanta que el grupo de pacientes estudiados en el EVEREST II tenían insuficiencia mitral severa central (a nivel de A2-P2) y está por verse si aplica a todas las insuficiencias funcionales.
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| JAmSocEchocardiogr 2010; 23:531-37 Rydman Riikka; Flemming Larsen; Caidahl Kenneth; y col. Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia |
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| Comentador: Ezequiel Forte |
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Antecedentes:
La evaluación de la función del ventrículo derecho (VD) usando las velocidades miocárdicas evaluadas mediante Doppler tisular, puede añadir información de vital importancia en pacientes con embolia pulmonar (EP).
Métodos:
Treinta y cuatro pacientes consecutivos (19 mujeres) con EP fueron estudiados en la fase aguda y 3 meses después de una EP. Los pacientes con EP severas que requirieron tratamiento trombolítico fueron excluidos. También lo fueron los que presentaban antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica o cirugía torácica, marcapasos definitivo, bloqueo completo de rama izquierda o fibrilación auricular. La velocidad del anillo tricuspideo fue evaluada usando Doppler tisular (figura 1). La duración de los síntomas a la inclusión fue de 3 horas a 12 días (media 2,9 días; mediana 46 horas). Todos los pacientes fueron tratados inicialmente con heparina de bajo peso molecular y warfarina sódica. Además de ello, todos los pacientes fueron estudiados mediante ecocardiografía durante las primeras 24 hs del ingreso al hospital.
Resultados
En la tabla 1 podemos ver las principales variables. En el momento del diagnóstico de la EP, las velocidades del anillo tricuspideo resultaron significativamente menor en comparación con los controles, en la sístole (12,9 vs 14,8 cm/s, P <.05) y la diástole temprana (11,9 vs 15,3 cm/s, P <0.01).
En la tabla 2 podemos ver los resultados en su seguimiento a los 90 días, observando una franca y significativa mejoría en todos los parámetros estimados.
La disminución en la velocidad del anillo tricuspideo resultó más pronunciada en los pacientes con incremento de la presión del VD. En aquellos que no presentaban alteración en la función sistólica del VD, se ponía en evidencia una disfunción diastólica. La resistencia vascular pulmonar fue mayor en los pacientes con incremento de la presión del VD. La relación entre el flujo tricuspideo y a la velocidad de miocardio (E/Em) también se incrementó en comparación con los controles (4,5 frente a 3,5, P <0.05).
Conclusión
La disfunción del VD en pacientes con EP era común en la fase aguda, pero se normaliza dentro de los 3 meses posteriores. Los pacientes con presión sistólica del VD normal tenían la función sistólica conservada pero presentaban función diastólica alterada.
Figura 1: Registro de pico sistólico (Sm), así como temprano (Em) y diastólica tardía (Am) velocidades de la pared libre del VD, cerca de la válvula tricúspide.
| Variable | Controles | Pacientes | | Frecuencia cardíaca (latidos/min) | 65 ± 8 | 77 ± 16 [‡] | | Velocidad del anillo tricuspideo (cm / s) | | | | Sistólico (Sm) | 14,8 ± 1,8 | 12,9 ± 3,1* | | Diastólico (Em) | 15,3 ± 3,6 | 11,9 ± 3,6 [‡] | | Diastólico (Am) | 16,4 ± 3,6 | 17,8 ± 5,1 | | Relación E/Em | 3,5 ± 0,7 | 4,5 ± 2,0 [*] | | TAPSE (mm) | 26 ± 4 | 19 ± 5 [‡] | | RV telediastólica dimensión (mm) | 24 ± 3 | 34 ± 5 [‡] | | Velocidad del anillo mitral (cm / s) | | | | Septal sistólico (Sm) | 9,0 ± 1,5 | 8,6 ± 2,5 | | Septal diastólico (Em) | 12,0 ± 2,5 | 9,2 ± 3 [‡] | | Lateral sistólico (Sm) | 10,4 ± 1,8 | 10,7 ± 3,1 | | Lateral diastólico (Em) | 15,0 ± 2,8 | 12,0 ± 4,5 [‡] | | LV fracción de eyección (%) | 62 ± 5 | 58 ± 5 [‡] | | Relación E/A Transmitral | 1,2 ± 0,3 | 0,9 ± 0,2 [‡] | | LV telediastólica (mm) | 47 ± 4 | 45 ± 7 |
Tabla 1: Comparación entre los pacientes en el día 1 y controles sanos
| [*] | P <.05. | | [‡] | P <0.001 frente a los controles sanos. |
| Variable | Día 1 | Día 90 | P | | Velocidad del anillo tricuspideo (cm/s) | | | | | Sistólica (Sm) | 12,9 ± 3,1 | 14,2 ± 2,5 | <.01 | | Diastólica (Em) | 11,9 ± 3,6 | 14,6 ± 3,2 | <.001 | | Diastólica (Am) | 17,8 ± 5,1 | 16,2 ± 4,8 | NS | | Relación E / Em | 4,5 ± 2,0 | 3,7 ± 1,1 | <.01 | | TAPSE (mm) | 19 ± 5 | 21 ± 4 | <.05 | | RV Diámetro telediastólico(mm) | 34 ± 5 | 31 ± 5 | <.01 | | RV presión sistólica (mm Hg) | 44 ± 16 | 31 ± 5 | <.001 |
Tabla 2: Comparación de los hallazgos ecocardiográficos en pacientes en el día 1 y el día 90
Comentarios:
Este estudio muestra una aplicación clínica más del Doppler tisular, en este caso en pacientes con EP no masiva.
Es interesante, dado que analiza un índice no invasivo de la presión de llenado del VD en paciente sin parámetros claros de hipertensión pulmonar ni disfunción temprana del VD.
La relación E/Em del anillo tricuspideo fue significativamente mayor en los pacientes que mostraron mejoría durante el seguimiento.
Tanto la velocidad sistólica como la velocidad de la onda E del anillo tricuspideo, se redujo significativamente en los pacientes en comparación con los controles. Esta disminución refleja probablemente la alteración de la función diastólica global del ventrículo derecho derivado de la obstrucción de la vasculatura pulmonar.
Es probable que los valores bajos de la velocidad de la onda E tricuspidea podrían ser una señal temprana de la función del VD comprometida y podría utilizarse para controlar a los pacientes en el seguimiento. |
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| Garcıa Fernandez MA, Cortes M, Garcıa Robles J, y col Hospital Universitario Gregorio Maranñon y Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. JAmSocEchocardiogr 2010;23:26-32 |
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| Comentador: Ezequiel Forte |
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Background:
El cierre percutáneo de leaks periprotésicos ha sido reportado en pacientes que son malos candidatos a cirugía convencional. El ecocardiograma transesofágico 2D convencional (2DETE), permite solo una aproximación a la morfología y extensión del leak. El ecocardiograma transesofágico 3D en tiempo real (3DETE) ha demostrado ofrecer excelentes imágenes de diferentes estructuras cardiacas1. Asimismo, el fracaso en al cierre percutáneo puede estar relacionado con las características morfológicas de los defectos. El objetivo del estudio fue evaluar la utilidad del 3DETE en analizar las principales causas del fracaso del cierre del leak en dehiscencias mitrales con colocación de dispositivo tipo amplatzer vía trascutánea.
Métodos:
Diez candidatos fueron seleccionados de una base de datos de cierre de dehiscencia mitral mediante dispositivo tipo amplatzer (de 52 pacientes totales), en quienes el ecocardiograma transesofágico bidimensional había puesto en manifiesto un inadecuado cierre del leak en el 2DETE realizado de control a los 1-2 meses. A todos estos pacientes se les realizo un 3DETE en tiempo real.
Resultados:
El 3DETE en tiempo real permitió determinar la localización y numero de leaks, como también la conformación, longitud, ancho, área y extensión (ver figuras 1 a 3). Nosotros también fuimos capaces de observar la posición de el o los dispositivos, implantados durante el cierre percutáneo (ver tabla 1 y figura 4). Por otro lado el 3DETE resulto de utilidad para obtener imágenes de parte del catéter dentro de la aurícula y la posición del mismo en relación con el leak, superando al 2DETE en la guía y posicionamiento del dispositivo (ver figura 5).
Conclusión:
Según este estudio preliminar, 3DETE puede mejorar la interpretación de las fallas de esta técnica para reducir la regurgitación secundaria a estos defectos. Esto podría mejorar la selección de pacientes y los resultados del procedimiento, pero futuros estudios son necesarios.
Comentarios:
Es evidente que el rol del 2DETE es fundamental e indispensable durante el procedimiento percutáneo, para guiar la punción transseptal, localizar el leak, evaluar regurgitaciones residuales y detectar tempranamente las complicaciones 2. Por otro lado el fracaso del cierre percutáneo podría estar dado por una falla en el despliegue del dispositivo, así como también podría intervenir la morfología, extensión y localización del leak, como lo puso de manifiesto el mismo autor en artículos previos 3.
En la figura 5 se observa un excelente ejemplo de la utilidad del 3DETE para guiar el procedimiento y su superioridad por sobre el 2DETE (si bien este no fue el objetivo del estudio).
En mi opinión es indudable que la imagen del 3DETE (tal cual como la muestran los autores) aporta datos sustanciales por sobre el 2DETE, pero considerando que las causas que interfieren en las imágenes del 3DETE son las mismas que las del 2DETE (el calcio, la prótesis, las suturas, etc.), habría que diseñar un estudio comparativo para demostrar su ventaja. Tal vez el verdadero rol lo encuentre en la selección del paciente (leak único, pequeño y posterior) y en una mejora en el posicionamiento del dispositivo, aumentado la tasa de éxito.
Figura 1: Paciente con dehiscencia periprotésica mitral completamente ocluida por el implante de dispositivo. El mismo es visto (flecha negra) adyacente al anillo protésico (flecha roja) sin evidencia de regurgitación mitral.
Figura 2: Paciente con dehiscencia mitral periprotésica en donde se evidencian dos dispositivos de cierre (flechas negras).
 
Figura 3: Paciente con dehiscencia periprotésica tratada con cierre percutáneo por dispositivo. El mismo esta situado en la porción mas anterior de la dehiscencia que no finaliza persistiendo el defecto a lo largo de los 40º del anillo protésico (a y b). Este defecto causa una significativa y persistente regurgitación (c) como se muestra en el 3DETE color. Esta imagen muestra el dispositivo localizado en el final de la dehiscencia (flecha negra).
Tabla 1: Características ecocardiograficas de los leaks periprotésicos.
Figura 4: Características ecocardiograficas de la dehiscencia y de las prótesis mitrales de 10 pacientes con regurgitación significativa persistente, mostrando la morfología de la dehiscencia mitral (área negra), como también cuan lejos esta se extiende a lo largo del anillo protésico (en grados). También se esquematiza el dispositivo dentro de la dehiscencia (circulo azul).
Figura 5: 3DETE durante la cirugía. Rol en la localización de la punta de la guía del operador y su relación espacial con la dehiscencia. Imágenes del 2dETE (a) y del 3DETE (b), en el mismo paciente con un leak localizado a la derecha, adyacente a la orejuela izquierda (LAA). El 2DETE (a) muestra un eco puntual (flecha blanca), que identifica la guía, pero no identifica la punta, la longitud, ni la localización espacial en relación con la dehiscencia (dificultosa evaluación, asterisco blanco). El 3DETE (b) en tiempo real muestra la longitud entera de la guía (flechas negras) y la localización espacial en relación con la dehiscencia (asterisco blanco). En otro paciente (c) el 3DETE muestra el sheat para desplegar el dispositivo dentro del leak (asterisco negro) y la longitud entera de la guía (flechas negras). AS (Septem auricular). MP (prótesis mitral).
1 Sugeng L,ShernanSK, WeinertL et al. Real-timethree-dimensional transesophageal echocardiography in Valve disease: comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves. JAmSocEchocardiogr2008;21:1347-54
2 PateGE, Thompson CR , Munt BI, et al. Techniques for percutaneous closure of prosthetic paravalvular leaks. CatheterCardiovascInterv2006; 67:158-66
3 CortesM, GarciaE, Garcia-Fernandez MA. Usefulness of transesophageal echocardiography in Percutaneous transcatheter repairs of paravalvular mitral regurgitation.AmJCardiol2008;101:382-6 |
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| Takashi T, Toshio I, Atsushi T. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 1015-21 |
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| Comentador: Dr. Ezequiel Forte |
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Background:
La correcta evaluación de la viabilidad miocárdica luego de un infarto de miocardio con elevación del ST (STMI) es de suma relevancia clínica. La distribución del Strain miocárdico transmural puede ser obtenido como una forma de Perfil de Strain transmural usando un novedoso desarrollo del sistema de imágenes de strain. El objetivo de este estudio fue determinar si este perfil de strain pudo identificar viabilidad miocárdica confirmada por resonancia magnética con contraste en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Métodos:
Un total de 36 pacientes con STMI inferior fueron enrolados. En todos los pacientes se realizó revascularización obteniendo flujo TIMI III. Se obtuvo el perfil del strain transmural en los segmentos infartados. Se midió el valor del strain pico y la localización del mismo (el porcentaje de la distancia desde el engrosamiento de la pared desde el endocardio hacia el epicardio) (ver figura 1 y 2). La extensión trasmural del infarto (ETI) fue determinada por resonancia magnética con contraste dentro de las 2 semanas posterior al evento.
Resultados:
Las características generales de los pacientes y los parámetros ecocardiográficos están resumidos en las tablas 1 y 2. Fue observada una significativa correlación inversa (r =0.74, P < .0001) entre la extensión transmural del infarto y el valor del strain pico (ETI 1%-25% = 86 ± 25%, ETI 26%-50% = 78 ± 17%, ETI 51%-75% = 47 ± 14%, y ETI 76%-100% = 24 ± 10%). La localización del pico de strain se desplazó desde el lado endocárdico al lado epicardico de acuerdo a la magnitud de la extensión del IAM (ETI 1% -25% = 23 ± 6%, ETI 26-50% = 37 ±11 %, ETI 51-75% = 51 ± 12% y ETI 76 – 100 % = 69 ± 7) Ver figura 3. En la figura 4 y 5 se observa la relación entre el valor del pico del strain y la localización del mismo. Una relación inversa entre la localización del pico del strain y el valor del strain pico (ver figura 6). En el análisis de la curva ROC, se obtuvo un punto de corte para predecir disfunción miocárdica reversible (ETI 1% - 50%), resultando el mismo en 50,5% para el valor de strain pico y 37% para el engrosamiento de la pared desde el endocardio. La combinación de estos dos valores de corte alcanzó 80% de sensibilidad y 100% de especificidad. En resumen, la sensibilidad y especificidad para predecir musculo no viable con la combinación de estos dos parámetros fue 100% y 96,6%, respectivamente (ver figura 7).
Conclusión:
El perfil de strain transmural evaluado desde las imágenes de strain tisular es un método útil y exacto para evaluar viabilidad miocárdica bedside.
Strain color Strain en modo M Perfil de Strain
Figura 1: Imagen de strain en un paciente normal, en donde observamos la imagen de strain codificada en color, el strain en modo M y el perfil de strain. Los colores fuertes/brillantes indican engrosamiento miocárdico. El tiempo en mseg en el modo M indica el tiempo desde el inicio de la onda R, durante la sístole y la diástole temprana. Los colores grises más oscuros indican strain positivo pero lento. Los grises más brillantes indican strain negativo o cero. A la derecha se observa el perfil de strain transmural de la pared inferior en el pico de la sístole. Nótese que el strain es mayor en el lado subendocárdico y muestra una regresión lineal hacia el epicardio.
Figura 2: Análisis del perfil de strain transmural sobre la pared miocárdica. Dos parámetros fueron obtenidos desde el perfil de strain transmural: El valor y la localización del pico de strain. El valor de pico de strain indica el mayor strain radial de la pared ventricular. La localización del pico de strain fue calculada como el porcentaje de la distancia del engrosamiento de la pared desde el endocardio.
Tabla 1: Características de los pacientes.
Tabla 2: Parámetros ecocardiográficos.
Figura 3: Ejemplo de RMN con contraste (izq), strain en modo M (medio) y el perfil del strain (der). Se observa la diferente correlación de los 3 métodos acorde a la extensión del infarto. En el modo M se evidencian colores más brillantes cuando la extensión es menor. Asimismo se evidencia el desplazamiento de la localización del strain pico desde el endocardio hacia el epicardio.
Figura 4: Correlación entre el valor del strain pico y la extensión del infarto
Figura 5: Correlación entre la localización del strain pico y la extensión del infarto.
Figura 6: Correlación entre el valor del strain pico y la localización del mismo. Una relación inversa fue documentada entre la localización del pico de strain y el valor del pico de strain.
Figura 7: Análisis de curva ROC para predicción de viabilidad miocárdica por perfil de strain. En A musculo viable (1%-50%) y en B musculo no viable (76%-100%). Los círculos indican los puntos de corte de cada gráfico. También el cada gráfico se observa el área bajo la curva ROC y el intervalo de confianza 95%.
Comentarios:
Nos pareció interesante continuar con el análisis de la viabilidad miocárdica a la cabecera del paciente, analizado con nuevas tecnologías, en este caso el perfil de strain transmural.
El diseño del trabajo impresiona adecuado, tomando un grupo control sano para realizar el análisis y la resonancia magnética como gold standart para la evaluación de la extensión del infarto. Además la correlación es muy buena y tiene puntos de corte analizados con curva ROC.
Llama la atención que los autores hayan utilizado la extensión del infarto como un subrogante de viabilidad miocárdica, si bien existen trabajos que evidencian una muy buena correlación entre este método y la presencia de viabilidad miocárdica.
Algunas limitantes del estudio son la baja cantidad de pacientes evaluados (si bien los autores aclaran que es un estudio piloto) y el análisis solo del territorio inferior (creo que la mayor relevancia clínica esta en los pacientes con IAM anterior). Por último como siempre la ventana acústica limito el estudio en 2 paciente (de 42 pacientes = 5%).
Kim RJ,Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetti O, et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000;343:1445-53 |
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Park S, Miyasaki Ch, Prasad A y col. Seoul, Corea del Sur; Rochester, Minnesota
J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 183-189. |
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| Comentador: Ezequiel Forte |
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Background:
La rápida determinación de la viabilidad de los segmentos akineticos en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST en territorio anterior (STEMIs) luego de una terapia aguda de reperfusión, es clínicamente importante. El propósito de este estudio fue evaluar si las imágenes de Doppler tisular pueden predecir viabilidad miocárdica en este escenario clínico.
Métodos:
Veinticuatro pacientes consecutivos con un primer STEMIs con segmentos akineticos apicales fueron enrolados. Criterios de inclusión: Elevación del ST en territorio anterior con definición clásica de IAM, angioplastia exitosa en la arteria descendente anterior, presencia de segmentos akineticos apicales con motilidad conservada basal y seguimiento ecocardiográfico mayor a 6 semanas luego del IAM. Asimismo fueron excluidos los pacientes con arritmias o enfermedades valvulares significativas. Se realizaron imágenes de Doppler color tisular en todos los pacientes en el primer día de estadía hospitalaria y a las 24hs de la realización de la angioplastia. El seguimiento se realizó más allá de las 6 semanas del evento agudo. La velocidad miocárdica tisular (TV) y los valores de strain fueron determinados en la pared lateral y en la pared septal de los territorios basales normales y apicales akinéticos en el día 1 luego de una intervención coronaria percutanea. La presencia de la velocidad tisular de contracción isovolumétrica (TVivc) y el strain rate de contracción isovulométirca (SRivc) también fueron determinados.
Resultados:
Veinte pacientes (edad media 62 ± 15 años; 11 mujeres) retornaron para seguimiento ecocardiográfico para evaluar recuperación de la motilidad parietal y viabilidad. La FEY media resultó de 40 ± 8%. Los pacientes que presentaron recuperación de los segmentos elevaron su FEY (media en el grupo recuperación de 63 ± 10). Asimismo los diez pacientes quienes tuvieron recuperación de los segmentos akineticos mostraron menor E/é que aquellos sin recuperación (13.4 ± 5.9 vs 19.1 ± 5.7; P = 0.04) (ver tabla 1). No hubo diferencias entre los 19 segmentos apicales recuperados y los no recuperados en todas las mediciones de strain rate, velocidad tisular y valores de strain excepto el strain rate temprano (SRe) (0.64 ± 0.35 vs 0.43 ± 0.25 s-1; P = .04) en el primer día (ver tabla 2). Con un punto de corte de 0.32 para SRe, las características de la curva para predecir recuperación mostraron la sensibilidad más elevada (sensibilidad 84%). La velocidad tisular de contracción isovolumétrica (TVivc) tuvo una sensibilidad y especificidad de 79 y 33% respectivamente y para el strain rate de contracción isovolumétrica (SRivc) la sensibilidad y especificidad fue 84 y 63% respectivamente. Con la combinación de ambas SRe y SRivc la especificidad se incremento a un 78% (ver figura 1) (se alcanzó mejor recuperación en los pacientes que mostraban un SRivc negativo y un SRe menor a 0.32)
Conclusiones:
Los pacientes que se recuperaron funcionalmente de un infarto de miocardio anterior mostraron mejor función diastólica, mejor Strain Rate temprano (SRe) y mayor contracción isovolumétrica. Estos parámetros parecen ser predictores prometedores de viabilidad miocardica y el Strain Rate sería mejor que la velocidad tisular para la identificación de viabilidad miocárdica en paciente con STEMIs a quienes se les realizó una intervención coronaria percutanea.
Figura 1: Doppler tisular y strain rate mostrando los tiempos de contracción isovolumétrica en el día 1 (A admisión) y luego de 6 semanas (B). Línea amarilla septum basal, línea verde septum apical. MVC cierre mitral. ACO apertura aórtica. Obsérvese que en la admisión el tiempo de contracción isovolumétrica del Doppler tisular es positivo y en el strain rate es negativo. En este paciente el strain rate temprano (SRe) no se encuentra tan reducido. Se evidencia la recuperación del septum apical luego de 6 semanas. Las flechas indican las ondas de contracción isovolumétrica.
Tabla 1: Características clínicas y ecocardiográficas de las poblaciones con recuperación y sin recuperación.
Tabla 2: Características de la medición tisular de las poblaciones con recuperación y sin recuperación.
Comentarios:
Es un interesante estudio ya que intenta generar una herramienta práctica para la predicción de viabilidad miocardica a la cabecera del paciente con un método rápido y no invasivo. Es relevante clínicamente dado que la evaluación actual de viabilidad incluye procedimientos mas engorrosos y costosos (RMI, Ecoestres dobuta, perfusión miocardica).
El hallazgo de la relación de strain rate temprano (SRe) asociado con el Doppler tisular de la contracción isovolumétrica (TVivc) es un dato de importancia, dado que estos parámetros dependen del engrosamiento parietal y este de la persistencia de flujo coronario. Igualmente se deberá esperar otros estudios que de validez al método, dado la escasa cantidad de pacientes.
Llama la atención la escasa variabilidad inter e intra observador (todas por arriba del 95% de acuerdo), dado la gran cantidad de variables y las muchas curvas que hay que interpretar, poniendo en evidencia la alta experiencia del equipo en analizar variables de Doppler tisular y strain rate.
Por último, existe también un dato que no mencionan los autores: el índice de motilidad parietal fue ligeramente menor para el grupo que mostró recuperación (sin bien este punto fue no estadísticamente significativo, existe una tendencia: 1.72 ± 0.29 vs 1.98 ± 0.25 p =0.05). Esto último, sumando a la presencia de una relación E/e´ menor, pone en evidencia que si bien se quiere comparar poblaciones similares, existen variables diferentes en el momento del estudio que podrían confundir los resultados. |
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J Am Soc Echocardiogr 2009;22:361-368
Leyla Elif Sade, MD, O¨ yku¨ Gu¨lmez, MD, Umut O¨ zyer, MD
From the Departments of Cardiology (L.E.S.,O¨ .G., H.M.) and Radiology, University of Basxkent, Faculty of Medicine, Ankara, Turkey. |
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| Comentador: Ezequiel Forte |
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Objetivo:
Nosotros investigamos la función sistólica del ventrículo derecho y el índice de performance miocárdico (MPI) con un enfoque multisegmentario para mejorar la exactitud de la estimación de la función del ventrículo derecho basada solo en el anillo lateral tricuspideo.
Métodos:
La velocidad sistólica, contracción isovolumétrica, aceleración isovolumétrica, MPI regional del anillo tricuspideo lateral, MPI regional del anillo tricuspideo septal y de la pared libre del VD basal y apical y MPI sanguíneo global (ver figura 1 y 2 donde se explica la obtención de MPI regional y global), obtenidos en 69 pacientes, fueron comparados con la fracción de eyección del VD estimada mediante resonancia magnética nuclear. Se enrolaron pacientes con síntomas y signos de insuficiencia cardíaca y se excluyeron aquellos que presentaban ritmo no sinusal, BCRI, insuficiencia tricuspidea severa, marcapasos definitivo, claustrofobia, colocación reciente de STENT, válvulas protésicas, ortopnea, desaturación de O2 en reposo o inestabilidad hemodinamica. A todos los pacientes se les realizó el ecocardiograma transtorácico y dentro de la misma hora se le realizó una RMN.
Resultados:
El promedio de la velocidad sistólica desde los dos sitios anulares tuvieron la mejor correlación con la fracción de eyección del VD (r = 0.74; p<.0.001) y la mejor exactitud para estimar fracción de eyección del VD > 45% (punto de corte = 7.0 cm/seg; área bajo la curva 0.908; 95% intervalo de confianza 0.48-0.98; sensibilidad 83%; especificidad 86%; p< 0.0001). El promedio de la velocidad sistólica del anillo correlaciona mas fuertemente con la fracción de eyección del VD que la del anillo lateral aislada en pacientes con y sin VD dilatado y en pacientes con y sin hipertensión pulmonar. El promedio de cuatro regiones de MPI correlacionan con la fracción de eyección del VD (r = 0.7; p<0.001) mas fuertemente que el MPI regional y el MPI sanguíneo global, también brinda mayor exactitud para estimar fracción de eyección > 45% (punto de corte = 0.66; área bajo la curva 0.849; 95% intervalo de confianza 0.76-0.94; sensibilidad 86%; especificidad 95%; p< 0.0001). Las mediciones del anillo lateral fueron mayormente determinantes de la fracción de eyección del VD, en tanto que las mediciones del anillo septal fueron al menos igualmente influenciadas por la FEY del VD y la FEY del VI. En consecuencia, cuando la FEY del VD y la FEY del VI eran discordantes, solo la velocidad del anillo lateral y el MPI fueron determinantes de la FEY del VD.
Conclusiones:
El promedio de la velocidad sistólica desde 2 sitios del anillo tricuspideo provee mayor exactitud para estimar la FEY del VD si la FEY del VD y la FEY del VI son discordantes.
Comentarios:
Dado la morfología del ventrículo derecho y el movimiento heterogéneo del mismo, la valoración de su función siempre ha sido un gran desafió para los ecocardiografístas. Es claro que en pocos casos dentro de la ecocardiografía uno puede tomar un valor “aislado” como una verdad absoluta. Siempre que tomemos varios puntos de medición y realicemos un promedio de los mismos ganamos exactitud a medida que perdemos practicidad. Este estudio me parece relevante dado que pone en manifiesto, en primer lugar, una modalidad de medición de la función del VD poco utilizada, y en segundo lugar, el papel relevante de la resonancia magnética como gol estándar para el VD. Creo, por último, que deja claro el aporte del doppler tisular y la suma de la función diastólica en la estimación “global” de la función del ventrículo derecho.
Figura 1: Estimación del MPI (Global del VD). Conocido en nuestro medio como índice de TEI
Figura 2: Estimación de MPI (segmentario regional de las diferentes puntos del VD)
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| Rosa Sicari MD PHd, Fausto Rigo MD, Lauro Cortigiani MD, Sonia Gherardi MD, Maurizio Gladerisi MD, Eugenio Picano MD PHd. (Am J Cardiol 2009; 103: 626-631). |
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| Comentador: Dr. Norberto A. Casso (médico cardiólogo ecocardiografista de Investigaciones Médicas, Fleni y Sanatorio Trinidad Palermo) |
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RESUMEN
En pacientes con angiografía con coronarias normales y dolor precordial, el ecoestrés farmacológico podría identificar a un subgrupo de pacientes con peor pronóstico. La reserva coronaria de la arteria descendente anterior puede ser analizada en combinación con el análisis de la motilidad parietal durante el ecoestrés con vasodilatadores. El objetivo de este estudio fue medir el pronóstico de la respuesta de la reserva coronaria en pacientes con angiografía con coronarias normales y con lesiones no significativas sin trastornos de la motilidad parietal durante el estrés farmacológico. Se incluyeron 394 pacientes (171 hombres, 61 ± 11 años), sometidos a un ecoestrés con dipiridamol (0,84 mg/kg en 6 minutos) con análisis de la motilidad parietal más reserva coronaria de arteria descendente anterior con Doppler. Todos los pacientes presentaban angiografías con lesiones como máximo hasta un 50% (no significativas), función sistólica del ventrículo izquierdo normal (índice de motilidad parietal de 1) y un test negativo por el método convencional de los criterios de la motilidad. Las imágenes se interpretaron por separado con un laboratorio de análisis de la motilidad y otro para reserva coronaria. La reserva coronaria media fue de 2,5 ± 0.6 y 87 pacientes (22%) tuvieron reserva anormal menor a 2. Durante el seguimiento medio de 51 meses, ocurrieron 31 eventos, 4 muertes y 27 infartos de miocardio no fatales (3 con elevación del ST y 24 sin elevación del ST). La curva de sobrevida estimada por Kaplan-Meier para eventos duros demostró un resultado mejor para aquellos pacientes con reserva coronaria normal respecto aquellos con reserva coronaria anormal (96% vs 55%, p=0,001, a 48 meses de seguimiento). En conclusión, en pacientes con coronarias normales y con lesiones no significativas demostrado por angiografía, función sistólica conservada, motilidad parietal normal en reposo y durante el estrés farmacológico, la reserva coronaria agrega valor pronóstico en la estratificación de riesgo de los pacientes. (Am J Cardiol 2009; 103: 626-631).
Comentario:
Está demostrado que en pacientes con arterias coronarias normales y dolor precordial, el estrés farmacológico puede identificar a un subgrupo de pacientes con peor pronóstico.
Una reserva coronaria disminuida es un parámetro adicional en la cuantificación de isquemia del ecoestrés farmacológico.
En cuanto a los métodos, se incluyeron 394 pacientes seleccionados de la base de datos del estudio EPIC (Echo Persantine International Cooperative Study) acordes con los criterios de este trabajo. Pacientes con historia de dolor precordial, con ecoestrés con dipiridamol (0,84 mg/kg en 6 minutos), a los que se les realizó dentro de los 15 días una angiografía coronaria, evidenciando en todos los casos ausencia o presencia de lesiones menores al 50% de estenosis en un rama mayor o vasos secundarios. Se realizó el análisis de la motilidad parietal en base al modelo de 17 segmentos con los distintos grados de puntuación (1= normal, 2= hipoquinesia, 3= aquinesia, 4= disquinesia) utilizando el índice de motilidad parietal. Se midió la reserva coronaria de arteria descendente anterior en su porción medio-distal con Doppler pulsado, considerando una reserva coronaria como normal aquella mayor a 2 (relación entre post dosis de dipiridamol y basal). Los análisis de motilidad y reserva coronaria se hicieron por dos laboratorios en forma independiente. El seguimiento fue de 51 meses y se analizaron como puntos finales muerte de cualquier causa e infarto de miocardio (con y sin elevación del ST).
Análisis de resultados:
Todos los pacientes seleccionados presentaban motilidad parietal regional y global basal y post dipiridamol normal (Score de 1).
307 pacientes presentaron reserva coronaria normal (mayor de 2), y 87 pacientes reserva coronaria anormal.
Los pacientes con reserva coronaria anormal tuvieron mayor incidencia de hipertensión arterial (71% vs 57% p= 0,025).
La reserva coronaria fue menor en los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (2,6 ± 0,6 vs 2,3 ± 0,4, p= 0,001).
Estos dos últimos datos refuerzan el concepto de que tanto los pacientes con hipertensión arterial como hipertrofia ventricular presentan enfermedad microvascular.
Ningún paciente presentaba enfermedad coronaria significativa por selección. 282 p tenían arterias coronarias normales, 28 p lesiones leves (entre 0 y 20% de estenosis) y 76 p lesiones moderadas (entre 20 y 40%).
La reserva coronaria fue normal en 229 de los 282 p (81%) con coronarias normales, y 78 de los 112 pacientes (69%) con arterias coronarias con lesiones leves y moderadas.
La reserva coronaria media fue de 2,6± 0,6 en los pacientes con coronarias normales, 2,6± 0,6 en los con lesiones leves y 2,2 ± 0,5 en los con lesiones moderadas.
Durante el seguimiento de 51 meses se registraron 4 muertes y 27 pacientes presentaron infarto de miocardio (3 con elevación del ST y 24 sin elevación del ST). Hubo 6 eventos solamente en los pacientes con reserva coronaria normal vs 25 eventos en los pacientes con reserva coronaria anormal (1,9% vs 28,7%, p= 0,001). La curva de sobrevida por Kaplan-Meier estimada para eventos duros mostró mejor resultado en aquellos pacientes con reserva coronaria normal comparados con aquellos con reserva coronaria anormal (96% vs 55%, p= 0,001, a 48 meses de seguimiento).
La curva de sobrevida por Kaplan-Meier estimada para eventos duros no mostró diferencias en los eventos en aquellos pacientes con arterias coronarias normales comparados con aquellos con lesiones menores (84% vs 87%, p= 0,4, a 48 meses de seguimiento).
Comentarios
En ausencia de enfermedad coronaria, la reserva coronaria puede disminuir por enfermedad microvascular. Ejemplos de ello son pacientes con síndrome x, diabéticos, hipertensos, hipertrofia ventricular izquierda. En condiciones como estas un paciente puede presentar angina, cambios en el ST, sin trastornos de la motilidad parietal durante el estrés. La disminución de la reserva coronaria, enfermedad microvascular producen isquemia subendocárdica pero no lo suficientemente severa y no transmural como para generar trastornos en la motilidad parietal en el estrés.
Lo interesante de este trabajo son los resultados que nos confirman que además de la motilidad parietal hay otros parámetros para analizar, como por ejemplo la reserva coronaria, que van a modifica el pronóstico en los pacientes.
La medición de la reserva coronaria por Doppler cardíaco en pacientes con leve enfermedad coronaria o aún en total ausencia de lesiones angiográficas demostró ser un predictor independiente del pronóstico. Además pudo agregar información para estratificar a los pacientes.
En este trabajo se midió la reserva coronaria en la arteria descendente anterior pero sabemos hoy en día que se puede medir en las tres coronarias, aunque la factibilidad es indudablemente mayor en la descendente anterior.
Algunas dificultades técnicas pueden presentarse como por ejemplo el ángulo entre el Doppler y el flujo de la coronaria (muchas veces pueden obtenerse resultados diferentes). Es una técnica que depende del operador y tiene una curva de aprendizaje que debe hacerse correctamente.
Las principales limitaciones del presente estudio son sus características de ser observacional, no randomizado y con análisis retrospectivo por lo cual nos invita a realizar nuevas investigaciones prospectivas con un mayor número de pacientes intentando cuantificar la reserva coronaria en las 3 principales arterias coronarias.
Conclusión:
Una vez más se confirma que la anatomía y la visualización de las arterias coronarias no lo es todo. La respuesta contráctil y especialmente la reserva coronaria adicionan información de alto contenido fisiopatológico, que a no dudar son fundamentales a la hora de decidir conductas que modifiquen el pronóstico de los pacientes. |
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| Osranek M, Pilip A, Patel P. Am J Cardiol 2009; 103:713–717 |
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| Comentador: Ezequiel Forte |
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Antecedentes:
La aterosclerosis aórtica ha sido reconocida como un factor de riesgo cada vez mas importante en los eventos embólicos cerebrovasculares. La patogénesis de la aterosclerosis y la estenosis aórtica parecen similares. Especialmente durante la cirugía cardiovascular, la presencia de aterosclerosis aórtica es asociada a con un incremento de la tasa de complicaciones embólicas. A pesar de la frecuencia de la cirugía de reemplazo valvular aórtico y el incremento en la prevalencia de aterosclerosis que estos pacientes presentan las guías actuales no recomiendan realizar ecocardiograma trasesofágico como screening de aterosclerosis aórtica antes de la cirugía de reemplazo valvular.
Objetivo:
El objetivo de este estudio fue determinar el grado de asociación entre la estenosis aórtica y la aterosclerosis aórtica (en cualquier parte de la aorta torácica).
Métodos:
Fueron enrolados pacientes consecutivos a quienes se les practico un ecocardiograma trasesofágico y un ecocardiograma transtorácico el mismo día. Los criterios de exclusión fueron estenosis supra o sub aórtica, fracción de eyección < 50% y presencia de prótesis valvular aórtica. La severidad de la estenosis fue valuada acorde a las guías actuales en ausente, leve, moderada y severa. Asimismo se evaluó la presencia y el espesor de las placas aórticas graduándose la aterosclerosis aórtica como leve, moderada o severa, basados en el grosor de las palcas (<2, 2-4 o > 4mm).
Resultados:
Trescientos sesenta paciente fueron enrolados (212 hombres, edad media 69 +/- 14 años). Ciento ochenta y seis pacientes (52%) no presentaban estenosis aórtica, 82 (23%) presentaban estenosis leve, 55 (15%) estenosis moderada y 37 (10%) estenosis severa. Asimismo 71 pacientes (20%) no presentaban aterosclerosis aórtica, 64 (18%) presentaban aterosclerosis leve, 112 (31%) aterosclerosis moderada y 113 (31%) severa. Solo 4% de los pacientes con estenosis aórtica leve no tenían aterosclerosis aórtica. Hubo un fuerte grado de asociación positiva entre la aterosclerosis aórtica y la estenosis aórtica (p<0.00001). La prevalencia de aterosclerosis aórtica se incrementaba cuando mayor era el grado de estenosis aórtica (figura 1). De los pacientes con estenosis severa, el 54% presentaban aterosclerosis aórtica severa. Entre los pacientes con estenosis aórtica y sin antecedentes embólicos, había un 57% que presentaban aterosclerosis severa. El odds ratio para aterosclerosis severa fue 4.9 (95% IC 2.3-10.3) en pacientes con estenosis severa comparado con los pacientes sin estenosis.
Conclusión:
La estenosis aórtica y la aterosclerosis aórtica están estrechamente relacionadas. La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica severa tiene aterosclerosis aórtica severa aún cuando no presenten antecedentes de eventos embólicos. Esta carga de aterosclerosis significativa podría justificar la evaluación del riesgo preprocedimiento con ecocardiograma transesofágico.
Comentarios:
El accidente cerebrovascular es, sin dudas, una de las patologías mas temidas. La incidencia de eventos neurológicos en los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular varía entre 1 y 6%. Uno de los principales mecanismo del accidente cerebrovascular durante la cirugía esta en relación con la aterosclerosis aórtica. La identificación de aterosclerosis por ecografía transesofágica (ETE) en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica se ha asociado con un 33% de riesgo de accidente cerebrovascular. El clampeo-desclampeo aórtico supone el origen de más del 60% de las embolias intraquirúrgicas. La incidencia de este tipo de complicación ha aumentado en los últimos años en coincidencia al envejecimiento de la población sometida a este tipo de intervención. Los costos generados por una complicación neurológica son muy elevados, tanto en términos de estadía hospitalaria como en términos de costo psicosocial. Este estudio establece una clara relación entre la estenosis aórtica severa y la aterosclerosis aórtica severa, apoyando la base de una fisiopatología común de ambas enfermedades.
Un punto controvertido del estudio es que si bien es verdad que la “carga” de aterosclerosis aórtica esta en relación directa con los eventos neurológicos, la localización de las placas aórticas también es un factor fundamental y si bien es cierto que la porción ascendente de al aorta el un lugar poco aterogénico esta porción es la mas manipulada por el cirujano (cánula y clampeo aórtico, anastomosis proximales de los puentes safeno-coronarios), y de donde proviene gran parte de partículas embólicas ateromatosas que pueden migrar al cerebro durante el procedimiento. Así mismo, es el segmento mas difícil de evaluar con ecocardiografía transesofágica puesto que la interposición de la traquea y bronquios fuentes dificultan su adecuada visualización. Un método fundamenal para la evaluación de la aorta ascendente es el ultrasonido epivascular. Este método optimiza la resolución de la imagen colocando el transductor directamente sobre el área cuestionada. La ecocardiografía transesofágica permite una mejor visualización del arco aórtico y de la porción descendente de la aorta torácica; por lo tanto, son técnicas complementarias mas que excluyentes.
Los autores plantean la posibilidad de “guiar” la canulación aórtica mediante ETE. Es posible que esta guía también deba incluir eco epivascular.
Por último creo que en la actualidad se debería hacer una evaluación detallada de todos los factores de riesgo de complicaciones neurologicas, considerando como de fundamental importancia la presencia de estenosis aórtica y la edad del paciente.
Figura 1: Prevalencia (porcentaje) de aterosclerosis leve (Barras blancas), moderada (barras rayadas), y severa (barras negras) en todos los pacientes con estenosis aortica. (AS= estenosis aórtica)
1Kronzon I, Tunick PA. Aortic atherosclerotic disease and stroke. Circulation 2006;114:63–75.
2Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA, Pearson TA, Gott VL, Baumgartner WA, et al. Stroke following coronary artery bypass grafting: a ten year study. Ann Thorac Surg. 1985; 40: 574-81.
3Barbut D, Lo YW, Hartman GS, Yao FS, Trifiletti RR, Hager DN, et al. Aortic atheroma is related to outcome but not numbers of emboli during coronary bypass. Ann Thorac Surg. 1997;64:454-9.
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| Wilfried Mullens, Allen G. Borowski, Ronan J. Curtin, James D. Thomas and W. H. Tang. Cleveland Clinic. (Circulation 2009; 119: 000-000). |
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| Comentador: Dr. Norberto A. Casso (médico cardiólogo ecocardiografista de Sanatorio Trinidad Palermo, Fleni e Investigaciones Médicas, de Buenos Aires). |
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Background:
La relación de la velocidad del flujo transmitral temprano por Doppler tisular y la velocidad diastólica temprana en el anillo mitral (E/Ea) ha sido correlacionada con la presión capilar pulmonar (PCWP) en una amplia variedad de condiciones cardíacas. El objetivo de este trabajo fue determinar la veracidad de la relación mitral E/Ea para predecir la PCWP en pacientes internados por insuficiencia cardíaca avanzada descompensada.
Métodos y Resultados:
se incluyeron pacientes en forma prospectiva y consecutiva con insuficiencia cardíaca avanzada descompensada (FEy ≤ 30%, NYHA CF III/IV), a los cuales se les realizó en forma simultánea un ecocardiograma Doppler y una evaluación hemodinámica al ingreso y a las 48 horas luego de un tratamiento médico intensivo. Se incluyeron 106 pacientes (edad promedio 57± 12 años; FEy 24± 8; PCWP 21± 7 mmHg; E/Ea mitral 20± 12). No se encontró correlación entre la E/Ea mitral y la PCWP, particularmente en aquellos con mayores volúmenes ventriculares izquierdos, menor índice cardíaco, y la presencia de terapia de re sincronización cardíaca. Del total la E/Ea mitral fue similar entre los pacientes con una PCWP > 18 y ≤ 18 mmHg, y la sensibilidad y especificidad de la relación E/Ea > 15 para identificar una PCWP mayor de 18 mmHg fue 66% y 50% respectivamente. Contrariamente a reportes previos, no se observó asociación directa entre cambios en la PCWP y cambios en la relación mitral E/Ea.
Conclusión:
En pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica avanzada descompensada la relación E/Ea mitral puede no ser confiable para estimar las presiones de lleno intracardíacas, particularmente en aquellos con mayores volúmenes ventriculares, menor índice cardíaco y con terapia de resincronización cardíaca.
Comentario:
La medición invasiva de la presión capilar pulmonar usada como estimación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo está directamente relacionada con la capacidad funcional y el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca. De todas maneras dado el costo, las potenciales complicaciones y la demostración en estudios previos de falta de beneficio en medir en forma rutinaria la hemodinamia de los pacientes; ha decrecido su uso en la última década. Es por esto que el hecho de poder medir en forma no invasiva, bedside y con bajo costo resulta una posibilidad interesante del Doppler cardíaco.
Algunos resultados para destacar:
- No hubo correlación entre la PCWP y la Ea mitral tanto en la pared septal, lateral ni en el promedio de ambas.
- La relación E/Ea no mostró correlación con la PCWP. Inclusive una relación E/Ea elevada se asoció a baja PCWP y viceversa.
- Se obtuvo una correlación negativa entre PCWP y el tiempo de desaceleración mitral
- Hubo una correlación positiva entre PCWP y la velocidad E mitral solo en pacientes sin resincronizador.
- Se obtuvo Doppler de venas pulmonares en el 66% de los pacientes, pero no se obtuvo correlación con los valores de la PCWP.
- El 53% de los pacientes con PCWP mayor a 18 mmHg presentaron E/EA mayor de 15.
- Solo los pacientes sin resincronizador tuvieron una modesta pero significativa mayor relación E/Ea cuando la PCWP era mayor de 15-18 mmHg.
- La sensibilidad y especificidad para predecir una PCWP mayor a 18 mmHg cuando la relación E/Ea es mayor de 15 fue de 66% y 50% respectivamente.
- 49% de los pacientes se les realizó simultáneamente en el seguimiento ecocardiograma y mediciones hemodinámicas no obteniendo correlación entre la PCWP y la E/Ea.
Ventajas del estudio:
- Se excluyeron pacientes con ventilación artificial, aquellos con reparación o reemplazo valvular aórtico o mitral y trasplantados cardíacos. Creo que justamente son estos pacientes en los que habitualmente la correlación E/Ea no es posible hacer correctamente.
- Si bien se incluyeron pacientes con resincronizador, se realizó un análisis exhaustivo y comparativo con los que no lo tenían.
- El análisis ecocardiográfico fue realizado por 2 investigadores independientes experimentados que no conocían el análisis hemodinámico. En todos los reportes ecocardiográficos se midió el promedio de 3 ciclos consecutivos. Se midieron volúmenes ventriculares, fracción de eyección, regurgitación mitral y volumen de aurícula izquierda. Flujo transmitral (E, A, E/A, tiempo de desaceleración), E y A tisular anular mitral tanto septal como lateral y la relación E/Ea septal, lateral y su promedio. Todas las determinaciones se realizaron según las recomendaciones de la ASE.
- Es realmente una ventaja la forma en que midieron la E/Ea porque usaron en el Doppler tisular tanto la pared septal como lateral y sus promedios. Creo que hasta la fecha de hoy no hay una determinación más exacta que otra, si bien algunas autores prefieren la pared lateral, la mayoría de las recomendaciones hablan de realizar el promedio de ambas paredes.
- En cuanto a la población del estudio, se incluyo una cantidad interesante de pacientes (106). 93% con ritmo sinusal, 7% con fibrilación auricular. La fracción de eyección promedio de 24±8%. El promedio de internación en cuidados intensivos de 3.5 días. El 49% portadores de un resincronizador cardíaco.
Desventajas y probable justificación de la mala correlación de la E/Ea con la PCWP:
- Se realizó en forma simultánea el Doppler cardíaco y la medición hemodinámica con catéteres de Swan Ganz al ingreso y a las 48 horas luego del tratamiento médico. Aspecto beneficioso por su análisis de seguimiento y comparación entre los métodos, pero tal vez los dos métodos tengan distintos tiempos. Con esto quiero decir que es posible que las mediciones efectuadas por Doppler y los cambios hemodinámicos del paciente se traduzcan en forma más tardía en el ecocardiograma que en el Swan Ganz.
- 22% de los pacientes presentaban insuficiencia mitral más que moderada. Se conoce que el grado de regurgitación mitral influye en la relación E/Ea.
- Hubo mejor correlación y significativa en los pacientes sin terapia de resincronización cardiaca. Los pacientes con resincronizador que fueron dentro del trabajo un número muy importante (49%) fueron los de peor correlación con la PCWP lo cuál influyo mucho en el resultado negativo del Doppler. Una de las teorías que se manejan es que estos pacientes presentan trastornos segmentarios de la motilidad y esto podría traducirse en la medición de las velocidades en el Doppler tisular.
- Los pacientes con deterioro severo de la función sistólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca muy avanzada presentan un deterioro de la relajación ventricular muy marcado que es casi permanente. Esto lleva que al medir la relación E/Ea y compararlo con cambios hemodinámicos instantáneos no coincida el resultado.
- Muchos de estos pacientes al ingreso presentaban taquicardia con bajo volumen minuto. Esto puede provocar un incremento en el movimiento y consecuentemente en los valores de la velocidad del anillo lateral por lo alteraría la relación E/Ea.
- Con respecto a los pacientes que recibieron inotrópicos desde el ingreso (que lo describen como parte del tratamiento realizado), esto podría también causar efectos sobre la motilidad del anillo y en consecuencia alteración en el resultado.
- La presencia de una severa remodelación del ventrículo izquierdo puede indicarnos una desconexión entre la función diastólica y las presiones de llenado. Esto limita la utilidad clínica por la falta de correlación entre la PCWP y la E/EA cuando estos pacientes están descompensados tal vez porque cuando mejoran continúan con marcada disfunción sistólica y diastólica (con alteración de la relación E/Ea) en forma prácticamente irreversible.
- Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada frecuentemente presentan segmentos con fibrosis miocárdica y además bajo volumen minuto. Esto podría restringir movimientos en sístole y en diástole del anillo mitral y en consecuencia la relación E/Ea.
Conclusiones:
Contamos hasta el momento con bibliografía y estudios que nos muestran que podemos utilizar distintos parámetros del Eco Doppler para predecir el estado hemodinámico del paciente. Este estudio nos da la herramienta para más que desconfiar de estos parámetros; estar atentos, ser cautelosos, obsesivos y tener especial cuidado con los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada con grandes volúmenes ventriculares, bajo gasto cardíaco y terapia de resincronización. Debemos usar todas las herramientas posibles que tengamos en el momento de realizar un estudio porque de otra manera vamos a fracasar en el diagnóstico y en predecir en qué estado hemodinámico se encuentran nuestros pacientes. |
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| Surgeng L, Shernan S, Weinert L y col J Am Soc Echocardiogra 2008; 21: 1347-1354 |
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| Comentador: Ezequiel Forte |
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Antecedentes:
Recientemente, la utilización del transductor transesofágico tridimensional en tiempo real (3D-MTEE) resultó más efectivo en la evaluación de válvulas mítrales nativas y otras estructuras intracardicas, incluyendo el septum interauricular y la orejuela izquierda1. Sin embargo la capacidad para visualizar válvulas protésicas con este transductor no ha sido aun evaluada. Además de ello la exactitud diagnóstica de esta nueva tecnología no ha sido validada en contra de los hallazgos quirúrgicos.
Objetivos:
Este estudio fue diseñado para evaluar la calidad de las imágenes del 3D-MTEE en válvulas protésicas y anillos valvulares y determinar el valor potencial de las imágenes del 3D-MTEE en la evaluación preoperatoria de la patología valvular mitral comparada con los hallazgos quirúrgicos obtenidos de la visualización directa.
Métodos:
Ochenta y siete pacientes (57 años ± 16; 55 hombres) fueron sometidos a ecocardiograma transesofágico por indicación clínica, posterior a lo cual a todos se les realizó 3D-MTEE (iE33 Philips).
Se utilizaron dos protocolos:
En el protocolo 1 se incluyeron 40 pacientes con prótesis valvulares así como también con plásticas de anillo mitral y aórtico (Prótesis mitral mecánicas = 11, prótesis biológicas mitrales = 3, anuloplastía de anillo mitral = 12, prótesis mecánica aórtica = 5, prótesis biológica aórtica = 5 y válvulas protésicas tricuspideas = 4). En este protocolo se puntúo en relación con la calidad de visualización como 0 (visualización inadecuada), 1 (> del 75% de visualización y presencia de artificio de movimiento) y 2 (>75% de visualización y sin artificios de movimientos). Para ambas válvulas, mitral y aórticas, protésicas mecánicas y biológicas, los anillos y las valvas fueron puntuadas individualmente.
En el protocolo 2 se incluyeron 47 pacientes con enfermedad valvular mitral y se comparó los resultados con la visualización directa de los hallazgos quirúrgicos.
Resultados:
En el cuadro 1 podemos analizar el puntaje de visualización para los pacientes del protocolo 1. Tanto las válvulas protésicas mecánicas como las biológicas, las valvas y los anillos tuvieron mejor score de visualización desde la ventana auricular (ver fig 1). En el caso de las prótesis tricuspideas, se observó los anillos protésicos en los 4 pacientes analizados, pero la visualización de las valvas de las mismas resultó inadecuada. Igualmente el la posición aórtica los anillos tuvieron mejor puntaje que las valvas tanto para las prótesis mecánicas como para las biológicas (ver fig 2 y 3). No se encontraron diferencias entre los pacientes que presentaban fibrilación auricular. Asimismo, en el cuadro 1 podemos también evidenciar que la visualización de prótesis valvulares aórticas tuvieron un bajo score de visualización.
Para la visualización de válvulas mitrales protésicas y anillos protésicos la calidad fue superior comparado con prótesis aórticas y tricuspideas.
En el protocolo 2 se observó un diagnóstico correcto en 45 de 47 pacientes, correlacionados con los hallazgos quirúrgicos (96% de concordancia) (ver fig 3), mientras que en los 2 pacientes restantes el diagnóstico fue incorrecto a pesar de una buena calidad de imagen. En uno de ellos el 3D-MTEE sugería una perforación valvular en el festón posterolateral (P3 de carpentier) secundario a una endocarditis previa. Sin embargo la visualización directa durante la cirugía mostró un festón P3 normal y una perforación del A1. En el segundo paciente el 3D-MTEE sugería un prolapso del festón posteromedial (P2 de carpentier) y la inspección directa observó una válvula flair en la misma localización.
Conclusiones:
El transductor matricial-vectorial transesofágico tridimensional en tiempo real provee imágenes esplendidas y exactitud prequirurgica para la evaluación de patologías valvulares mitrales nativas y protésicas. Sin embargo la tecnología actual es menos exacta para la evaluación clínica de válvulas aórticas y tricuspideas. La adquisición rápida e inmediata visualización on line hará que esta modalidad sea de elección para planear la cirugía y realizar su posterior seguimiento.
Comentarios:
Este estudio es el primero en evaluar el 3D-MTEE, en calidad de imagen sobre válvulas protésicas y contraponerlo con los hallazgos quirúrgicos en valvulopatias mitrales.
Es evidente que las imágenes que esta nueva tecnología nos aporta son maravillosas y deslumbrantes. Conocer la anatomía valvular con un cuadro preciso de enfermedad y mecanismo de regurgitación es primordial para el cirujano a la hora de planear una reparación valvular.
Con la salvedad de las válvulas protésicas aórticas y tricuspideas, la visualización de la válvula mitral es lo más parecido que se puede obtener en comparación con los hallazgos quirúrgicos. Tanto los planos aórticos como los tricuspideos no se visualizaron correctamente posiblemente al encontrarse mas alejado del transductor TE (más anterior). Enfatizamos aquí dos puntos importantes:- esta tecnología no sirve para todas las patologías; es maravillosa para la válvula mitral, principalmente para planear la estrategia quirúrgica, pero fracasa y puede confundirnos en los otros planos valvulares
- a pesar del avance de la tecnología, la ventana acústica obtenida continua siendo fundamental, principalmente a la hora de adquirir imágenes
- hay que acostumbrar la mente a estas nuevas imágenes en 3D lo que representa un nuevo desafío.
Otro punto importante a comentar es que este estudio no compara el “viejo” ETE 2D con el nuevo método. No es un estudio comparativo. El 3D-MTEE no es mejor que, sino que complementa al 2D, para algunas situaciones específicas. Como mencionamos anteriormente en el caso de prótesis aórticas y tricuspideas, no resultó de mucha ayuda así como tampoco se evaluaron trombos sobre prótesis ni elementos móviles como vegetaciones.
Es de destacar que de los 47 pacientes que ingresaron al protocolo 2, a 42 se les consiguió realizar una plástica mitral (89% de plásticas mitrales), dejando al descubierto la amplia experiencia del centro cardiovascular, la habilidad de los cirujanos y ecocardiografistas y poniendo un dejo de duda acerca de la validez externa del estudio.
Un punto pendiente es la evaluación y comparación de los pacientes con estenosis mitral reumática, patología de baja prevalencia en el lugar donde se realizó el estudio (USA, Chicago Medical Center y Brigham and Women`s Hospital Boston) dado que solo dos pacientes de los 47 presentaron enfermedad mitral reumática (a los dos se les realizó reemplazo valvular).
Cuadro 1: Puntaje de visualización de los pacientes del protocolo 1
Figura 1: Visualización 3D en sístole y en diástole desde las vistas auriculares y ventriculares del plano aórtico en un paciente con anillo valvular (nótese la peor calidad de la vista ventricular y el escaso aporte a la visualización mediante ETE 2D).
Figura 2: Visualización de una dehiscencia de un anillo valvular mitral (plástica) desde las vistas auricular (izq) y ventricular (der)
Figura 3: Correlación casi perfecta con los hallazgos quirúrgicos en un paciente con enfermedad de Barlow.
1 Sugeng L, Shernan SK, Salgo IS, Weinert L, Shook D, Raman J, et al. Live. three-dimensional transesophageal echocardiography: initial experience using the fully-sampled matrix array probe. J Am Coll Cardiol 2008;52: 446-9. |
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