Caso enviado por los Dres. Jorge Lowenstein y Victor Darú.
Cardiodiagnóstico. Investigaciones Médicas, Buenos Aires.
Paciente de sexo femenino, 51 años de edad, con historia de hipertensión arterial en estadío I, quien presenta hemiparesia facio braquio crural izquierda con restitución parcial. Se encuentra en ritmo sinusal, no tiene otros antecedentes previos. Es enviada para efectuar un eco Doppler transesofágico para detección de fuente embolígena.
Los diámetros de las cuatro cavidades son normales, la fracción de eyección ventricular izquierda es de 54%, y se registra un reflujo aórtico de grado leve a moderado.
Vista transesofágica a 120°. La valva aórtica coronariana derecha presenta una masa que protruye a la luz aórtica en sístole, de bordes irregulares. En la diástole se observa un fragmento de la misma en el lado ventricular de la valva
Con Doppler color se registra insuficiencia mitral que impresiona leve a moderada, central. Impresiona que la valva coronariana derecha prolapsa ligeramente
Se observan los bordes ligeramente irregulares de la masa, que mide 6 por 5 mm.
La vista con zoom muestra la proyección de la masa a la luz aórtica en sístole y su prolapso diastólico al tracto de salida de VI (flecha)
La misma imagen reproducida a menor velocidad.
Eje corto de la válvula aórtica. Se observa el implante de la masa en la valva coronariana derecha muy cercano a la comisura entre ambas valvas coronarianas.
Registro del Doppler continuo (transtorácico) del flujo aórtico, señalando el reflujo.
El arco aórtico, la aorta ascendente y descendente presentan paredes lisas y regulares. Tampoco se observaron lesiones en otras válvulas. Orejuela izquierda libre con adecuada velocidad, y el septum interauricular se encuentra íntegro.
Cuatro meses después, encontrándose en plan de cirugía cardíaca para exéresis de la masa aórtica, la paciente reitera un nuevo episodio neurológico. La tomografía revela la imagen secuelar capsular derecha y focos contralaterales con discreto efecto de masa.
Un nuevo eco Doppler transesofágico muestra la reducción de la masa, probablemente embolizada en el segundo evento neurológico, persistiendo solamente un pequeño engrosamiento en el borde libre la valva coronariana derecha.
La vista a 120 grados muestra la desaparición de la masa.
Se comparan vistas equivalentes de los dos estudios, inicial y tardío.
Persistencia del reflujo aórtico, que impresiona leve.
Sólo se pudo observar la persistencia de un pequeño pedículo, de 3 por 2 mm.
Si bien no disponemos de anatomía patológica, las imágenes recuerdan por su localización, forma, pedículo e irregularidad de los bordes a las presentadas por los fibroelastomas papilares. Quedaría a considerar si la paciente se beneficiaría de la remoción del material remanente.
Tal como nos tienen acostumbrados por aqui, el caso es mas que interesante.
Pensando en el fibroelastoma, precisamente la necesidad del abordaje quirugico radica en su anatomia lobulada e irregular, asiento de trombos de diferente tamaño, por lo que en uno y otro estudio lo que pudo haber cambiado de tamaño es el material embolígeno, mas alla del tamaño del fibroelastoma. Si confirmamos que se trata de esta fuente emboligena, habria que abordarlo, segun lo que sabemos quirurgimante cuando estos son sintomaticos (en este caso, dos episodios de ACV).
Cuando es un "hallazgo" y el paciente no presento sintomas, la conducta seria expectante con controles seriados mediante ETE, dependiendo esto del tamaño segun algunos autores.
El diagnóstico diferencial debe efectuarse conotros tipos de tumores cardíacos, vegetaciones y trombos intracavitarios, en especial si su localiza-ción esta en las cavidades derechas y en las cuerdas tendinosas de las válvulas auriculoventriculares.
Muchas gracias por compartirlo.
Los felicito por el caso el cual es muy interesante y la calidad de imagenes realmente es muy buena.
Uno estaría tentado a la remoción quirúrgica de la valvula para eliminar la fuente embolígena, pero el paciente quedó con insuficiencia aortica leve, practicamente la masa desapareció en el ETE post embolia y someterlo a una bomba extracorporea con 2 ACV previos me parece arriesgado. Creo que se lo debería anticoagular con el consentimiento de neurología y controlarlo seriadamente con ETE cada 3 a 6 meses.
En la segunda imagen hablan de insuficiencia mitral leve a moderada, creo yo que debe ser un error de tipeo, por que se ve insuficiencia aortica leve a moderada.
Saludos
Morós Claudio
20 Ene 2010, 21:57
Felicitaciones, excelente caso e imagenes, me parece que la conducta debe ser expectante, con control periodico cada 6 meses de ETE, debido a la desaparicion de la masa y por la historia de 2 AVC, sin lugar a dudas emboligenos. No hay necesidad de exponer el paciente a un mayor riesgo con cirugia cardiaca. Considero muy acertadas las opiniones emitidas sobre la anticoagulacion del paciente, debido el riesgo de embolizacion recurrente. Muy probablemente se trata de un fibroelastoma papilar, aunque no hay citologia de la masa. Dr.Wilson Ramirez, RD.
A continuación algunas notas en las que baso mi comentario y criterio en este caso, donde ya el paciente sufrio 2 episodios de ACV. Insisto en pensar en que lo que se redujo es el tamaño de la imagen 8fibroelastoma) a expensas de que el resto de la imagen seria material embolico. Poniendo en la balanza los pro y contras de tomar una conducta agresiva o esperar un tercer ACV, elijo en base a lo que he leido, ser agresivo en este caso.
Abrazo a los colegas.
1-Küçükoglu, Arat A, Mutlu H, Ökçün B, Bakay C, Öz B, Üner S. A Cardiac Papillary Fibroelastoma with Chordal Location. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 1001-4.
2-Howard RA, Aldea GS, Shapira OM, Kasznica JM, Davidoff R. Papillary Fibroelastoma: Increasing Recognition of a Surgical Disease. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1881-5.
3-Malik MF, Sagar K, Wynnsen JC, Kenny D. Evolution of a Papillary Fibroelastoma. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 92-4.
4-Walkes JC, Bavare C, Blackmon S, Reardon MJ. Transaortic resection of an apical left ventricular fibroelastoma facilitated by a thoracoscope. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 793-794.
5-Kaneko Y, Kobayashi J, Saitoh F, Ono M. Thoracoscopic removal of a papillary fibroelastoma in the left ventricular apex. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006; 5: 640-642.
6-Grinda JM, Couetil JP, Chauvaud S, et al. Cardiac valve papillary fibroelastoma: Surgical excision for revealed or potential embolization. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:106–110. [PMID: 9869763]
Como es habitual excelente presentacion
Quiza con la primera imagen la intervencion quirurgica podria ser una indicacion necesaria pero despues de la segunda probable embolia concuerdo con los colegas
que opinan tratamiento anticoagulante y control periodico con TEE por la necesidad de cirugia con c extracorporea en un paciente con daño neurologico previo y en este momento sin compromiso valvular significativo (insufici ao leve a mod) y el pequeño tamaño actual de la masa valvular
El 20 de enero habia escrito la opinion sobre este caso de ser menos agresivo y anticoagular al paciente para prevenir la embolia recurrente. He visto el comentario del Dr.Carlos Amor, sobre si debe tenerse una conducta mas agresiva para elimar la fuente emboligena, que es lo que resta del tumor, y me parece teniendo una posicion intermedia que dicha agresividad va depender de los ECO-controles. Si hay evidencia de crecimiento del tumor, entonces se justificaria la conducta agresiva: reseccion de la masa y/o posiblemente de la valvula, dependiendo de los hallazgos quirurgicos.
A pesar de, la anticoagulacion esta indicada con la finalidad de prevenir el ACC recurrente (emboligeno). Felicitaciones Dr.Lowenstein, un caso extraordinario, motiva mucho a la revision cientifica.
Dr.Wilson Ramirez.
Estimado colega Dr Wilson Ramirez, he tenido la oportunidad de conversar personalmente con el Dr Victor Darú y de ahi yo también he modificado en parte mi propio punto de vista. En primer lugar habría que saber si lo que embolizó es el propio fibroelastoma, o en su defecto lo que ha "viajado" por el torrente sanguíneo fue un trombo. Creo que de ello radica la conducta a tomar. Y en efecto la forma de "saberlo?" se basa en una conducta expectante, como Ud ha señalado, con controles periódicos y anticoagulación (que veo es la opinión general de aquellos que opinaron).
Saludos
Caso enviado por los Dres. Jorge Lowenstein y Victor Darú.
escribir opinión 
19 Ene 2010, 22:09
VER TODOS 