Enviado por el Dr. Marcos Ber Cardiodiagnóstico. Investigaciones Médicas, Buenos Aires.
Paciente de 56 años de edad, que en el curso de una neumonía presenta descompensación hemodinámica con bajo volumen minuto. Se lo envía para ecodoppler transesofágico, por ventana ecográfica dificultosa.
No refiere antecedentes clínicos de relevancia.
Al examen se presenta taquipneico (35 respiraciones por minuto) con cianosis periférica, marcados edemas generalizados, con predominio de miembros inferiores. Satura 91% con cánula nasal de oxígeno con flujo 3 litros/minuto y no se auscultan soplos.
Vista transtorácica de 4 cámaras. Leve dilatación biauricular. Fracción de eyección de ventrículo izquierdo 56% (Simpson, con cavidad no dilatada, sin asinergias regionales.
Eje largo paraesternal Raíz aórtica normal. Espacio pericárdico posterior y anterior ocupados por material hipoecoico, que a nivel posterior impresiona líquido.
Flujos transmitral. Variabilidad respiratoria con reducción inspiratoria de la velocidad de la onda E (1,1 a 0,7 m/seg. Pendiente de desaceleración empinada (128 mseg).
Doppler pulsado del flujo de lleno de ventrículo derecho. Se observa fluctuación respiratoria de la onda E que aumenta en inspiración de 0,45 a 0,64 m/seg.
Vista transesofágica. Eje largo. Raíz aórtica normal. Derrame pericárdico anterior.
Vista de 4 cámaras. Las válvulas AV son normales. Derrame pericárdico sobre aurícula derecha. El techo de la aurícula izquierda se separa del esófago por un espacio hipoecoico, homogéneo.
Desplazamiento inspiratorio de la porción membranosa del septum interauricular hacia aurícula izquierda (flecha), que puede interpretarse por incremento de la presión auricular derecha. Se observa un espacio hipoecoico heterogéneo sobre la pared auricular izquierda.
Vista transgástrica. derrame pericárdico anterior. Marcado engrosamiento del pericardio posterior (10 mm) heterogéneo, con celdillas líquidas . Esta imagen
junto a la marcada variación respiratoria de los flujos transvalvulares sugieren fuertemente que el paciente presenta pericarditis constrictiva.
Vista de dos cámaras transgástricas. Derrama anterior. El engrosamiento pericárdico posterior incrementa su brillo en sístole.
Doppler tisular pulsado a nivel del anillo lateral. Pese al cuadro de insuficiencia cardíaca las velocidades se encuentran en rango normal, sugiriendo que la función longitudinal del ventrículo izquierdo no presenta alteración.
Dilatación de la vena cava inferior (22 mm) sin reducción significativa en inspiración.
Flujo de venas suprahepáticas. Fluctuación de inspiratoria de la velocidad de la onda sistólica de 0,4 m/seg a 0,8 m/seg. se observa inversión de la relación S/D en el primer latido post espiratorio.
Flujo Transmitral evaluado desde transesofágico. Registro de respiración. Rápida desaceleración. Reducción inspiratoria de la velocidad de onda E de 1,20 a 0,90 m/seg.
Flujo de vena pulmonar superior izquierda. Aquí el flujo fluctúa en forma más similar a los flujos derechos, probablemente por disociación entre las presiones intratorácicas e intrapericárdicas vinculadas a la pericarditis constrictivas.
El caso es muy interesante y muy bien documentado. Solo comentar que aunque tiene signos claros de constricción pericárdica, quizás en esta fase precoz aún existe una combinación de patrones hemodinamicos, lo que configura un cuadro de pericarditis efusivo-constrictiva. Por ej, la presencia de gran separación de hojas pericárdicas, presencia de derrame, flujo de venas suprahepáticas con predominio del componente es sistólico y no diastólico como se ve en las pericarditis constrictivas avanzadas y puras, etc. Sería interesante diagnóstico etiológico y evolución posterior. Que origen tenía la neumonía? El proceso pareciera estar claramente relacionado a la neumonía. Saludos.
Gracias Dr Avegliano por tus atinados comentarios. De hecho, cuando vimos al pte con Víctor, nos impresionó como efuso-constrictiva y ese fue el dg presuntivo que se entregó al pte. Respecto del caso clínico, me llamó la atención q era un hombre de unos 60 años en mal estado gral, severamente enfermo, internado hacía unos 15 días con dg de "neumonía", con franca ICC a predominio derecho y con hipocratismo digital; creo que era TBQ. La FEY biventricular era muy buena, y llamaba la atención lo que parecía ser una alternancia electromecanica latido a latido, que luego interpretamos como variacion respiratoria inmediata por constricción en pte con FC de 80 lpm aprox, pero frec resp de 40 rpm! Trataremos de obtener datos de la evolución posterior. Slds!.-
dr_ber
5 Ago 2009, 09:45
Evolución del pte: Internado en sala gral hasta ayer, evolucionó "estable", se hizo pleurocentesis, de lo cual el dato positivo fue un ADA levemente significativa; se propuso una biopsia pleural asumiendo una posible TBC pleuropericárdica; el pte se negó y NO se le indicó tto antiTBC por falta de evidencia sólida en el diag. No le pudieron repetir el ecocardiograma. Fue dado de alta (reitero, aparentemente estable clínicamente). Saludos.
Enviado por el Dr. Marcos Ber Cardiodiagnóstico. Investigaciones Médicas, Buenos Aires.
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26 Jul 2009, 20:42
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