CASOS CLÍNICOS

3 Dic 2018
Angina de esfuerzo. Reemplazo valvular aórtico - PARTE II

Caso enviado por los Dres. V. Darú, R. Schena, F. Nehme, R. Fernandez, M. Sztejfman, H. Gomez Santamaría, Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente de 71 años, con antecedentes hipertensión arterial, mastectomía e irradiación de tórax. Hace tres años presentó síndrome coronario agudo recibiendo en otro centro un stent en el tronco de coronaria izquierda y descendente anterior ostial, complicado por trombosis temprana requiriendo nueva angioplastia. En los dos años subsiguientes progresa la valvulopatía aórtica tornándose sintomática, por lo que se efectúa reemplazo valvular aórtico con bioprótesis Epic 23 supraanular. La coronariografía preoperatoria denota permeabilidad del stent. En los últimos seis meses refiere opresión cervical ante esfuerzos, por lo que se solicita un ecoestrés con ejercicio.

Diámetros ventriculares normales. Área de aurícula izquierda normal. Engrosamiento inespecífico y fibrosis de ambas valvas mitrales con insuficiencia leve a moderada, probablemente lesión actínica.
Hipoquinesia del septum basal, hipoquinesia inferoapical. Fracción de eyección 76%
La bioprótesis aórtica presenta aspecto normal. Gradiente pico 13 mmHg, Área 1.9 cm², Índice adimensional normal 0,59. Sin reflujo.
Durante el esfuerzo (1:30 minutos de 450 Kgm, 5,9 METS) la paciente refiere angina, observando infradesnivel de 1,5 mm del segmento ST. FC basal 84 lpm, Pico 142 lpm (100 % de la FC máxima prevista). Presión arterial pico 170/80 mmHg.
En el esfuerzo se observa acinesia apicoseptal.
En la vista de dos cámaras se observa hipoquinesia inferior.
En la vista de tres cámaras se evidencia hipoquinesia septal.
Dos cámaras. Vistas comparativas del pico del esfuerzo (minuto 10) con el postesfuerzo mediato (minuto 16) con marcada mejoría de la motilidad tanto anterior como inferior en el postesfuerzo.
Se revisó la coronariografía preoperatoria, que no mostraba reestenosis del stent de coronaria izquierda ni lesiones significativas en el resto de los vasos.
Detalle de la morfología del stent de coronaria izquierda antes del reemplazo aórtico, que no muestra alteraciones.
La imagen corresponde a una vista transesofágica de la coronaria izquierda tomada en el preoperatorio, que muestra el trayecto proximal del stent sin deformidad ni reducción de su luz.
La imagen bidimensional del ETE no sugiere obstrucción del stent. El flujo color no mostraba turbulencia.
Vista preoperatoria del ostium de coronaria izquierda desde la luz aórtica. La flecha indica el ostium sin lesiones.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores respecto a la interpretación de estos hallazgos. En la conceptualización de la isquemia anterior, septal e inferior en una paciente con angioplastia de tronco de coronaria izquierda y bioprótesis aórtica se pensó en:

  • Interferencia de la bioprótesis con la perfusión coronaria
  • Reestenosis del stent
  • Compresión por proliferación post actínica

FIN DE LA PRIMERA PARTE

OPINIONES PARTE I

Eu daria como alterações
Inferiores em relação ao basal. . Clinicamente e eletrocardiigraficamento houve resposta isquemica, de fato traduzindo isquemia. Microvascular ou de coronaria direita

4 Dic 2018, 06:42 - rodrigogplima@outlook.com

Buen día. El caso es muy interesante! La verdad que necesitamos ver la CCG post cirugía para poder opinar con coherencia . A veces durante el procedimiento de bajada de la prótesis aortica se tracciona y puede ser esta la causa de alguna deformación en ese stent que está muy cerca. Esperamos la imagen!!!

12 Dic 2018, 11:16 - juanpablo.corso - (juanpablo.corso@gmail.com)

alteraciones de la motilidad parietal , con coronariografia sin obstrucciones. Es posible que al colocar la protesis aortica, pueda alterar la direccion del stent, ya sea por compresion u otro mecanismo. interesante , espero resolucion . gracias.

13 Dic 2018, 10:17 - caleon26

PARTE II

Ante la evidencia de isquemia se indicó una coronariografía. El seno izquierdo se encuentra libre y no hay interferencia en el flujo hacia la coronaria izquierda. Se observa estenosis ostial en el stent, severa.
Detalle de la morfología en pico de flauta del ostium del stent, a comparar con la imagen normal preoperatoria.
El IVUS indica en su retirada la estrechez del segmento proximal del stent, no encontrando imagen de placa ni de proliferación intraluminal esperable en una reestenosis convencional.
Se decidió la angioplastia con balón de la lesión ostial, colocando como protección una cuerda en la arteria circunfleja.
Resultado angiográfico óptimo.
El mismo se corrobora con el IVUS

La estenosis ostial ha sido descripta luego del reemplazo valvular aórtico como una complicación de muy baja frecuencia. Puede vincularse a lesiones mecánicas por la infusión de solución cardioplégica, a pesar se utilizarse cánulas de extremo muy delicado. Otra alternativa es que se trate de una lesión actínica, dado el antecedente de irradiación torácica, más frecuente en neoplasias pulmonares o mediastinales, aunque descripta en tumores de mama.

Otra opción es la reestenosis del stent, pero el IVUS no identificó placa ni proliferación intrastent como es habitual en estas lesiones, motivo por el que se efectuó la dilatación con balón simple, descartando la utilización de balón con droga o de un stent farmacológico al no observar imagen de reestenosis.

Del caso destacamos también el valor del ecoestrés para el diagnóstico de isquemia extensa. En este caso fue muy útil la comparación con las imágenes tardías, donde lejos de mantener asinergias por memoria isquémica, el aumento de la motilidad post isquemia (probablemente por hiperemia reactiva) permite contrastar marcadamente con la motilidad intra isquemia. Fueron útiles las imágenes transesofágicas del stent y se destaca el valor del IVUS en el diagnóstico y control de lesiones intrastent.

Bibliografía recomendada:

  • Ziakas AG, Economou FI, Charokopos NA, Pitsis AA, Parharidou DG, Papadopoulos TI, Parharidis GE.  Coronary ostial stenosis after aortic valve replacement: successful treatment of 2 patients with drug-eluting stents. Tex Heart Inst J. 2010;37(4):465-8.
  • Alsara O, Alsarah A, Kalavakunta JK, Laird-Fick H, Abela GS. Isolated left main coronary artery stenosis after thoracic radiation therapy: to operate or not to operate. Case Rep Med. 2013;2013:834164. doi: 10.1155/2013/834164.
  • McEniery PT, Dorosti K, Schiavone WA, Pedrick TJ, Sheldon WC. Clinical and angiographic features of coronary artery disease after chest irradiation. Am J Cardiol. 1987 Nov 1;60(13):1020-4.

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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