CASOS CLÍNICOS

3 Abr 2018
Hematoma Mediastinal

Caso enviado por los Dres. Cristina Aguilera Agudo, Carolina Parra Esteban, Mario Torres Sanabria, Miguel Ángel Cavero Gibanel del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España.
Presentamos el caso de una mujer de 77 años, que acude al servicio de Urgencias por fiebre. Hacía 10 días se había sometido a un reemplazo valvular aórtico por una estenosis aórtica severa sintomática. En los días previos a la intervención refirió tos no productiva, que empeoró tras la cirugía, asimismo presentaba astenia intensa desde el alta hospitalaria, hacía 4 días.

A la exploración física, presentaba constantes vitales normales y como único dato relevante hipofonesis en base pulmonar derecha. Analíticamente destacaba leucocitosis con una cifra total de 14.000/mm3 y una disminución de 2 g / dl en la hemoglobina con respecto a los valores existentes 4 días antes.
El electrocardiograma (ECG) mostró taquicardia sinusal a 102 latidos por minuto con signos de hipertrofia ventricular izquierda, similar a estudios previos.

Ante estos hallazgos y con la sospecha de posible infección prótesica se decidió ingreso para estudio. Se extrajeron hemocultivos, se inició antibioterapia empírica y se realizó un ecocardiograma transtorácico. Éste reveló una colección multiloculada sobre cavidades derechas sin compromiso hemodinámico de unos 3x5cm de tamaño, observada desde la vista subcostal.
Ante este hallazgo nos planteamos como diagnóstico más probable que se tratara de un hematoma postquirúrgico debido a su espesor y disminución de la hemoglobina del paciente; otras opciones menos plausibles serían un absceso poco probable debido a la buena condición general del paciente o un derrame pericárdico loculado.
Para una mejor caracterización de la masa, se realizó un ecocardiograma transesofágico y una tomografía computarizada cardíaca 3,4,5. Ambas confirmaron la presencia del hematoma sin descartar infección.
Vistas transgástricas profundas indican la presencia de una masa heterogénea, intrapericardica, en contacto con la pared libre del VD, que no impresiona sufrir compresión.
Vista transgástrica profunda. Corte simultaneo con X plane.
Tomografía computada. La flecha indica el hematoma mediastinal.
La TAC permite analizar la extensión del hematoma.
Después de una semana de hospitalización, sin nuevos episodios febriles ni alteraciones del estado general ni analíticas (anemización, aumento de leucocitos o reactantes de fase aguda) se repitió el ecocardiograma transtorácico que mostró una importante disminución en el tamaño de la colección. Los hemocultivos resultaron negativos y la paciente se mantuvo asintomática durante 3 días tras la suspensión de la antibioterapia. Finalmente fue dada de alta con el diagnóstico de hematoma post-quirúrgico no complicado.

Referencias bibliográficas.

  1. Habib G. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal. doi/10.1093/eurheartj/ehv319
  2. D’Cruz. I et al. Pericardial Complications of Cardiac Surgery: Emphasis on the Diagnostic Role of Echocardiography. Journal of Cardiac Surgery. Vol. 7, No. 3, 1992.
  3. Wann S, Passen E. Echocardiography in pericardial disease. J Am Soc Echocardiogr. 2008 Jan;21(1):7-13.
  4. Rienmüller R, Gröll R, Lipton MJ. CT and MR imaging of pericardial disease. Radiol Clin North Am. 2004 May;42(3):587-601, vi.
  5. Deepa Sureshkumar, Paul Russhard, John Davies; Localized hematoma: the importance of careful echocardiographic assessment, European Journal of Echocardiography, Volume 13, Issue 1, 1 January 2012, Pages 103.

Comentario:

Las colecciones mediastinales representan un problema diagnóstico en el postoperataorio de cirugía cardíaca. Pueden ser líquidas o sólidas, con distintas localizaciones, que puede potencialmente comprimir las cavidades generando taponamiento, que habitualmente presenta una clínica larvada y que requiere de alta sospecha diagnóstica. La condición postoperatoria limita habitualmente la ventana ecográfica. En caso de sospecha y alteración hemodinámica el eco transesofágico permite discriminar el mecanismo de compresión, que a veces se limita a solo una de las cavidades o que en presencia de hipertensión pulmonar no colapsa el ventrículo derecho. Destacamos este caso por varios motivos: la dificultad que muchas veces nos plantean situaciones similares y especialmente por el interés de cardiólogos en formación en compartir sus experiencias que aquí se extiende desde España a los colegas latinoamericanos.

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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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