CASOS CLÍNICOS

5 Ene 2018
Falha de uma bioprótese aórtica num paciente idoso (PARTE II)

Caso enviado pelos Dres. V. Darú, M. Sztejfman, A. Lescano, N. González, H. Grancelli, W. Rodríguez. Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente com 83 anos de idade, com antecedentes de implante de prótese valvar aórtica ha 12 anos, com bioprotese Mitroflow 23, associada à revascularização miocárdica com anatomose da mamária esquerda para descendente anterior e duas Pontes venosas. Durante sua evolução de longo prazo, necessitou angioplastia com stent para circunflexa e apresentou insuficiência renal crónica não dialítica. Ha três meses vem apresentando dispneia aos esforços moderados, com sinais clínicos de insuficiência cardíaca e refluxo aórtico. Recentemente foi internada por episódio de edema pulmonar.

Dilatação do VE (Diâmetro diastólico 58 mm) e da aurícula esquerda (Diâmetro anteroposterior 48 mm). Hipocinesia leve global. Refluxo aórtico protético largo, ocupa 60% da via de saída do VE
Hipocinesia global leve. Fração de ejeção -Simpson Biplanar- 41%, volume diastólico 174 ml. Insuficiência mitral moderada, central, sugerindo origem funcional. Diâmetro do anel valvar 36 mm, com coaptação descendida 9 mm por remodelamento do VE
Distintas incidências do jato de refluxo aórtico. Gera fluxo reverso holodiastólico na aorta descendente, sendo o tempo de hemipressão (PHT) do refluxo 325 ms.
Corte em eixo curto da bioprótese mostra moderada fibrose e refluxo central.
Doppler espectral da via de saída do VE, sugerindo hiperfluxo. Índice de volume sistólico 77 ml/m²s.c. Fluxo transvalvar aórtico com velocidade e gradientes que podem ser considerados normais para o tipo de prótese. O padrão de enchimento diastólico do VE, (não mostrado) é do tipo pseudonormal.
Cortes transgástricos sugerem hipocinesia global leve, no contexto de sobrecarga de volume.
Discreta dilatação dos seios de Valsalva (39 mm), com câmbios esclero-degenerativos dos folhetos da bioprótese. Refluxo largo.
Doppler color ao nível do ostium da arteria coronária direita. O refluxo é intraprotético y se concentra ao nível do seio coronariano direito.
O corte transgástrico profundo é muito útil na avaliação das próteses. Neste caso permite avaliar a magnitude do refluxo protético.
Modificando a incidência dos cortes aórticos, ao evitar a sombra acústica do anel protético observa-se o prolapso do folheto coronário direito, na via de saída do VE
Confirmamos o achado. A folheto está rompido, apresentando amplo movimento oscilante que acompanha o fluxo e refluxo.
O corte 3D permite avaliar o espessamento dos folhetos e a ruptura do folheto coronariano direito.
Corte 3D com Doppler color indicando a magnitude do refluxo.
Corte 3D da valva mitral desde a cavidade ventricular. O folheto posterior apresenta uma fenda no segmento P2, que provavelmente acentue a magnitude do refluxo mitral funcional.

Gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores, com respeito à conduta a seguir para o tratamento deste paciente portador de insuficiência protética severa.


FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Imágenes impresionantes, con excelentes adquisiciones 3D. Prótesis valvular biológica en posición aórtica, con regurgitación intrínseca severa por ruptura de al menos uno de los velos (probable etiología degenerativa, probablemente acelerada por alteraciones de la homeostasis calcio/fósforo propias de la IRC), con dilatación del VI y disminución de la FE, hallazgos que indican la necesidad de intervención sobre la válvula. Opciones: pensando en la edad, condiciones comórbidas, y probable estado de fragilidad, con un probable score de riesgo previo a cirugía cardíaca alto, se podría plantear inicialmente la implantación percutánea de una prótesis aórtica (Valve in Valve); sin embargo la situación se complica por la presencia de insuficiencia mitral moderada (al menos, ya que en la imagen el “jet” parece llegar hasta el techo de la AI), cuyo mecanismo es mixto, tanto funcional como estructural por la presencia de una aparente hendidura en P2 (el 3D con Doppler color nos permitiría apreciar que tanto contribuye al grado de regurgitación); en la buena teoría la valvulopatía mitral se debería de resolver también como causa adicional de sobrecarga de volumen en este paciente, y la probabilidad de resolución percutánea (ergo, Mitraclip), se aleja por la presencia de la hendidura. Pienso que el caso se debe de discutir en forma multidisciplinaria; personalmente, por edad y comorbilidades, sólo plantearía TAVR Valve in Valve, y en este caso específico, no realizaría intervención sobre la válvula mitral. La opción de cirugía cardíaca creo que es poco probable y factible en este paciente, y creo que la mortalidad sería poco aceptable. Mención aparte, habrá que valorar su reserva renal previo a un procedimiento de intervencionismo no coronario que probablemente ameritará una cantidad significativa de medio de contraste (habría que depender más del ECO para minimizar el uso de medio). Veremos que opinan los demás colegas y sus diferentes puntos de vista. Saludos a los amigos de Argentina.

6 Ene 2018, 20:41 - edgarfuentes - (edgarfuentesmolina@gmail.com)

Gracias por el comentario Dr Fuentes. Coincidimos en forma plena

15 Ene 2018, 23:11 - vdaru - (vdaru@ecosiac.org)

PARTE II

O risco cirúrgico do paciente foi considerado elevado para cirurgia convencional, de acordo com diferentes critérios de risco (STS Mortalidade 9.2%, morbimortalidade 46%; Euroscore II 9.28%, Argenscore 10.23%). O Heart team decidiu recomendar o implante de uma bioprótese endovascular com a técnica de “valve in valve”. Foi implantada prótese Corevalve 23 sob sedação consciente sem intubação.

Aortografia no início do procedimento com refluxo severo. Destaca-se o anel da bioprótese como referência para o implante.
Inicio do implante e controle da coronária esquerda.
Liberação da prótese mantendo frequência cardíaca elevada pela estimulação com marcapasso.
Resultado angiográfico adequado sem refluxo. O eco transtorácico na sala de intervenção, no detecta leak perivalvular. Paciente permaneceu assintomático durante a evolução.

Destaca-se o valor do ETE para o diagnóstico do mecanismo da disfunção protética.

OPINIONES

Lindas imágenes , felicitaciones, solo recalcar que la insuficiencia aórtica excentrica es siempre por problema de las valvas. Me queda la curiosidad de como quedó la insuficiencia mitral luego de la corrección de la insuficiencia aórtica, el cleft de la hoja posterior es inusual. Nuevamente felicitaciones, muy bien presentado el caso

27 Ene 2018, 22:52 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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