CASOS CLÍNICOS

5 Ene 2018
Fallo de una bioprótesis aórtica en un paciente añoso (PARTE II)

Caso enviado por los Dres V. Darú, M. Sztejfman, A. Lescano, N. González, H. Grancelli, W. Rodríguez. Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente de 83 años, con antecedentes de reemplazo valvular aórtico hace 12 años con bioprótesis Mitroflow 23, más revascularización miocárdica con anastomosis mamaria izquierda a Descendente anterior y dos puentes venosos. En su evolución alejada requirió angioplastia con stent a circunfleja. Insuficiencia renal crónica no dialítica. Disnea de esfuerzos moderados desde hace 3 meses con signos clínicos de insuficiencia cardíaca y de reflujo aórtico. Tuvo internación reciente por edema pulmonar.

Dilatación del VI (Diámetro diastólico 58 mm) y de la aurícula izquierda (anteroposterior 48 mm). Hipoquinesia leve global. Reflujo aórtico protésico ancho, ocupa 60% del tracto de salida del VI
Hipoquinesia global leve. Fracción de eyección -Simpson’s Biplano- 41%, volumen diastólico 174 ml. Insuficiencia mitral moderada, central, impresiona funcional. Diámetro del anillo 36 mm, con coaptación descendida 9 mm por remodelado del VI
Distintas incidencias del jet de reflujo aórtico. Genera flujo reverso holodiastólico de aorta descendente y el tiempo de hemipresión del reflujo es de 325 mseg.
La vista en eje corto de la bioprótesis muestra moderada fibrosis y reflujo central.
Doppler espectral del tracto de salida de VI sugestivo de hiperflujo. Índice de volumen sistólico 77 ml/m². Flujo transvalvular aórtico con velocidad y gradientes que pueden ser adecuadas para el diseño protésico. El perfil de llenado de VI (no mostrado) es pseudonormal.
Vistas transgástricas que sugieren hipoquinesia global leve en el contexto de sobrecarga de volumen.
Discreta dilatación de los senos de Valsalva (39 mm), con cambios esclero-degenerativos de las valvas de la bioprótesis. Reflujo ancho.
Doppler color a nivel del ostium de la arteria coronaria derecha. El reflujo es intraprotésico y se centra en el seno coronariano derecho.
La vista transgástrica profunda es muy útil para la valoración de las prótesis. En este caso permite inferir la magnitud del reflujo protésico.
Modificando la incidencia de las vistas aórticas, al evitar la sombra acústica del anillo protésico se observa el prolapso de la valva coronariana derecha al tracto de salida del VI
Confirmamos el hallazgo. La cúspide está rota, con amplio movimiento oscilante que sigue al flujo y reflujo.
La vista 3D permite apreciar el engrosamiento de las valvas y la ruptura de la valva coronariana derecha.
Vista 3D con Doppler color indicando la magnitud del reflujo.
Vista 3D de la válvula mitral desde la cavidad ventricular. La valva posterior presenta una hendidura en el festón P2, que probablemente incremente la magnitud del reflujo funcional mitral.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores respecto a la conducta a seguir para el tratamiento de este paciente portador de insuficiencia protésica severa.


FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Imágenes impresionantes, con excelentes adquisiciones 3D. Prótesis valvular biológica en posición aórtica, con regurgitación intrínseca severa por ruptura de al menos uno de los velos (probable etiología degenerativa, probablemente acelerada por alteraciones de la homeostasis calcio/fósforo propias de la IRC), con dilatación del VI y disminución de la FE, hallazgos que indican la necesidad de intervención sobre la válvula. Opciones: pensando en la edad, condiciones comórbidas, y probable estado de fragilidad, con un probable score de riesgo previo a cirugía cardíaca alto, se podría plantear inicialmente la implantación percutánea de una prótesis aórtica (Valve in Valve); sin embargo la situación se complica por la presencia de insuficiencia mitral moderada (al menos, ya que en la imagen el “jet” parece llegar hasta el techo de la AI), cuyo mecanismo es mixto, tanto funcional como estructural por la presencia de una aparente hendidura en P2 (el 3D con Doppler color nos permitiría apreciar que tanto contribuye al grado de regurgitación); en la buena teoría la valvulopatía mitral se debería de resolver también como causa adicional de sobrecarga de volumen en este paciente, y la probabilidad de resolución percutánea (ergo, Mitraclip), se aleja por la presencia de la hendidura. Pienso que el caso se debe de discutir en forma multidisciplinaria; personalmente, por edad y comorbilidades, sólo plantearía TAVR Valve in Valve, y en este caso específico, no realizaría intervención sobre la válvula mitral. La opción de cirugía cardíaca creo que es poco probable y factible en este paciente, y creo que la mortalidad sería poco aceptable. Mención aparte, habrá que valorar su reserva renal previo a un procedimiento de intervencionismo no coronario que probablemente ameritará una cantidad significativa de medio de contraste (habría que depender más del ECO para minimizar el uso de medio). Veremos que opinan los demás colegas y sus diferentes puntos de vista. Saludos a los amigos de Argentina.

6 Ene 2018, 20:41 - edgarfuentes - (edgarfuentesmolina@gmail.com)

Gracias por el comentario Dr Fuentes. Coincidimos en forma plena

15 Ene 2018, 23:11 - vdaru - (vdaru@ecosiac.org)

PARTE II

Se consideró que el paciente presenta riesgo elevado de cirugía convencional según la apreciación de distintos patrones de riesgo (STS Mortalidad 9.2%, morbimortalidad 46%; Euroscore II 9.28%, Argenscore 10.23%). El Heart team decidió aconsejar el implante una bioprótesis endovascular con técnica de “valve in valve”. Se colocó una prótesis Corevalve 23 bajo sedación consciente sin intubación.

Aortograma al inicio del procedimiento con reflujo severo. Se destaca al anillo de la bioprótesis como referencia para el implante.
Inicio del implante y control de la coronaria izquierda.
Liberación de la prótesis bajo marcapaseo a alta frecuencia.
Resultado angiográfico adecuado sin reflujo. El eco transtorácico en sala no detecta leak perivalvular. Evoluciona asintomático.

Se destaca el valor del ETE para el diagnóstico del mecanismo del fallo protésico.

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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