CASOS CLÍNICOS

5 Dic 2017
Insuficiência mitral funcional (PARTE II)

Caso enviado pelos Drs. Adrián Lescano, Vctor Darú, Walter Rodríguez. Sanatorio Finochietto Buenos Aires.
Paciente de 35 años, portadora de síndrome cardiorrenal, com múltiples internações por insuficiência cardíaca, atualmente em diálise peritoneal, com insuficiência mitral severa. Aguardando transplante renal, se analisam as alternativas de tratamento prévio da sua cardiopatía.

Dilatação do átrio esquerdo. Hipocinesia global moderada con depressão da função sistólica. Fração de ejeção 46%. Volume de fim de diástole 114 ml (81 ml/m², normal 45 ± ml/m²). Strain 2d longitudinal comprometido (-13,4 %).
Cortes transgástricos evidenciam dilatação da cavidade e a hipocinesia global.
Insuficiência mitral funcional severa.
Dilatação leve do anel valvar (31 mm, 22 mm/m²), com descenso do plano de coaptação (tenting) de 11 mm e coaptação diminuida dos folhetos (2 mm).
Não se detectam outros mecanismos adicionais como causa do refluxo mitral. Os folhetos sugerem ser normais.
O corte comisural sugere que o orificio regurgitante funcional é elíptico.
Imagem da válva mitral desde a cavidade atrial. Coaptação descendida. Leve espessamento da borda libre a nivel do região central de P2.
Imagem da válva mitral desde a cavidade ventricular. Não se visualizam fendas nem outros defeitos. O folheto posterior tem mobilidade diminuída.
O orifício regurgitante é elíptico, sugerindo ser funcional.
Quantificação da disfunção mitral pela análise das imagens 3D com software dedicado. Diâmetro anteroposterior 28 mm, diâmetro anterolateral-posteromedial 33 mm, diâmetro intertrigonal 23 mm.
A análise das valvas sugere que a longitude e área do folheto posterior apresentam valores inferiores aos esperados. O volumen do tenting é estimado em 3,44 ml e a coaptação esta descendida 10 mm.

Conhecendo as características anatómicas y funcionais da válva mitral gostaríamos de analizar as opções terapêuticas disponíveis.


FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Excelentes imágenes y más interesante caso clínico! Felicitaciones a los autores.
Con claridad se aprecia el mecanismo funcional de la IM a partir del remodelado y dilatación ventricular con tenting valvular simétrico y restricción del velo posterior. El jet central y la morfología del ORE no dejan dudas que el mecanismo es funcional a pesar del engrosamiento de P2.
Me surgen algunos interrogantes: primero cuál es la etiología primaria de la paciente que a los 35 años le produce un sme cardiorenal. Si fue considerada alguna patología infiltrativa como la amiloidosis primaria o la enfermedad de Fabry por ejemplo que podrían comprometer ambos órganos. Quizá lo predominante es lo nefrológico y la paciente está subdializada y demasiado sobrecargada aunque parecería existir miocardiopatía también. No alcanzo a visualizar bien los espesores parietales, parecen aumentados globalmente, incluso el VD y con un granulado particular. Quizá la RMN ayude a aclarar el mecanismo.
Otro interrogante es si las condiciones de carga no hayan estado muy altas al momento de la valoración ecocardiográfica lo cual en este caso magnifique la severidad de la IM.
Las alternativas terapéuticas que se me ocurren dependerán de estos interrogantes propuestos, corrección de la sobrecarga, mejorar la diálisis, etc.
Nuevamente, excelente las imágenes y el caso.
Saludos cordiales,
Carlos Izurieta.

10 Dic 2017, 21:24 - dardy83

PARTE II

Considerando a proximidade de uma cirurgía maior (Tx renal) e a opção de hemodiálise crónica, se considerou a necessidade de evitar a anticoagulação permanente que exigiría uma prótese mecánica. Tratándo-se de uma paciente joven com disfunção renal não se considerou adequado o uso de una bioprótese. O uso de Mitraclip podería ser uma opção, considerando que a paciente preenchia os critérios para sua utilização. Embora na experiência europeia a IM funcional representa quase a metade dos implantes deste dispositivo, não existem até o presente dados definitivos de estudos clínicos randomizados (Pendente os resultados definitivos do COAPT Trial) que permitam recomendar sua indicación. Nas directrizes americanas, não é considerada sua utilização na IM funcional. Anuloplastia redutiva isolada provavelmente seria insuficiente devido à limitada longitude do folheto posterior.

Durante o ato cirúrgico foi realizada uma plastia complexa, que consistiu no prolongamento do folheto posterior com Cor Matrix (área irregular da imagem), suturado entre o anel e o corpo do folheto posterior, com o que se manteve a borda libre nativa para a coaptação. Cor Matrix é uma matriz extracelular obtida da descelularização da submucosa do intestino delgado do porco. Sua vantagem é que, ao não ter células, permite a proliferação de células à partir da área vizinha ao local do implante.
Foi realizada anuloplastia com anel completo semirígido, melhorando a coaptação con un ponto entre A2 y P2 (Técnica de Alfieri).
Transesofágico intraoperatorio. \o corte de três câmaras mostra o ponto de Alfieri. A coaptação se ha deslocado uns 5 mm em direção ao anel. Observa-se a abertura diastólica dos orificios laterais gerados pela técnica de Alfieri.
No corte a 90º se observam os dois fluxos laterais de enchimento ventricular. O gradiente mitral diastólico médio foi de 4,5 mmHg.
A coaptação é completa, sem refluxo residual central.
Detectam-se dios jatos comissurais de refluxo pouco significativos.
Imagem da face atrial da plástica mitral, determinando dois orifícios de enchimento.
A abertura diastólica é adequada. A paciente evoluiú sem complicações postoperatórias.

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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