CASOS CLÍNICOS

4 Sep 2017
Trânsito complicado

Caso enviado pelos Dres. Izurieta Marcelo, Fallabrino Luciano, Iamevo Rafael.
Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires.
Paciente do sexo feminino de 84 anos, hipertensa, com antecedente de câncer de mama em 2015, necessitando tratamento cirúrgico, sem evidências de enfermidade atual. Ingressou por dor e aumento do diâmetro no membro inferior esquerdo. Laboratório demostrou D Dímero positivo. Recebeu anticoagulação perante a suspeita de tromboembolismo venoso profundo (TVP).

Foi realizado ecoDoppler de membros inferiores, no qual não foi evidenciado TVP.
No entanto, a paciente evoluiu com dispneia súbita durante a mobilização.
No exame físico FC 110 batimentos por minuto, PA 110/60 mmHg, saturação de oxígeno 89% no ar ambiente. BNP 750 pg/ml (VN <100pg/ml); troponina ultrassensível 83 pg/ml (VN<15pg/ml).
Radiografia de tórax sem anormalidades.
Tomografia de tórax com contrate endovenoso, evidencia trombose dos ramos principais da artéria pulmonar.
Tomografia de tórax com contrate endovenoso: Relação VD/VE >1 Evidencia-se déficit de enchimento, ao nível da desembocadura da veia cava inferior e seio coronário.
Ecocardiograma transtorácico: Dilatação das cámaras direitas com diminuição da função sistólica do VD, acinesia da parede livre com hipercontratilidade apical (sinal de Mac Connel). Presença de múltiplas imagens móveis hipoecogênicas no átrio direito que se projetam na valva tricúspide durante a diástole.
Perante o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) de moderado a alto risco, com a presença de trombo em trânsito, foi decidida anticoagulação e trombolisis com rTPA com boa tolerância clínica.
Após quatro horas da infusão foi realizado novo ecocardiograma que evidenciou ausência de trombo intracavitário.
Ecocardiograma de controle 48 horas após, evidenciou melhora da função sistólica do ventrículo direito.

Comentarios:
Há escassa evidencia sobre o tratamento desta entidade e as diretrizes clínicas não são conclusivas.
O tromboembolismo pulmonar associado ao trombo em trânsito em cavidades direitas, tem mortalidade de 80 a 100 % (1,2), muito maior daquela observada em pacientes não tratados, com TEP sem trombo demostrado, nos quais a mortalidade é de 26 a 30% (3).
Numa revisão em 328 pacientes con tromboembolismo pulmonar com evidencia de trombo em trânsito em cavidades cardíacas direitas, os tratamentos instituídos foram os seguintes: nenhum (3,4%); anticoagulação com heparina (21,3%), fibrinólise (37,2%), tratamento mediado por cateter (1,5%) y embolectomía cirúrgica (36,6%).
Foi evidenciada una mortalidade total no corto prazo de 23%. Na análise multivariada o tratamento com fibrinolíticos foi a melhor opção com uma mortalidade no curto prazo de 13,9% (4).

Referências:

  1. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: A meta-analysis. Am Heart J 1989; 118: 569–573.
  2. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002; 121: 806–814.
  3. Calder KK, Herbert M, Henderson SO. The mortality of untreated pulmonary embolism in emergency department patients. Ann Emerg Med 2005; 45: 302–310.
  4. Athappan G, Sengodan P, Chacko P, Gandhi S. Comparative efficacy of different modalities for treatment of right heart thrombi in transit: A pooled analysis. Vascular Medicine 2015:20; 131-8.

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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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