CASOS CLÍNICOS

4 Sep 2017
Tránsito complicado

Caso enviado por los Dres. Izurieta Marcelo, Fallabrino Luciano, Iamevo Rafael.
Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires.
Paciente de sexo femenino de 84 años, hipertensa, con antecedente de cáncer de mama en 2015 que requirió tratamiento quirúrgico sin evidencia de enfermedad actual.
Ingresó por dolor y aumento del diámetro de miembro inferior izquierdo. Laboratorio con dímero D positivo. Recibió anticoagulación ante la sospecha de trombosis venosa profunda (TVP).

Se estudió con ecoDoppler de miembros inferiores en el cual no se evidenció TVP.
La paciente intercurrió con disnea súbita ante la movilización.
Al examen físico FC 110 latidos por minuto, TA 110/60 mmHg, saturación de oxígeno 89% al aire ambiente. BNP 750 pg/ml (VN <100pg/ml); troponina ultrasensible 83 pg/ml (VN<15pg/ml).
Radiografia de tórax sin lesiones.
Tomografía de tórax con contraste endovenoso: evidencia de trombosis de ramas principales de arteria pulmonar.
Tomografía de tórax con contraste endovenoso: Relación VD/VI >1. Se evidencia déficit de relleno a nivel de la desembocadura de la vena cava inferior y seno coronario.
Ecocardiograma transtorácico: Dilatación de cavidades derechas con deterioro de la función sistólica del VD, acinesia de la pared libre con hipercontractilidad apical (signo de Mc Connell). Múltiples imágenes móviles hipoecogénicas en aurícula derecha que atraviesan la válvula tricúspide durante la diástole.
Ante el diagnóstico de tromboembolismo de pulmón (TEP) de moderado-alto riesgo con presencia de trombo en tránsito se decidió anticoagulación y trombólisis con rTPA con buena tolerancia clínica.
Se realizó a las 4 horas de la infusión nuevo ecocardiograma control que evidenció ausencia de trombo en cavidad.
Ecocardiograma control 48 horas posteriores en donde se evidenció mejoría de FSVD.

Comentario:
Es escasa la evidencia sobre el tratamiento de esta entidad y las guías de práctica clínica no son concluyentes.
El tromboembolismo de pulmón asociado al trombo en tránsito en cavidades derechas tiene una mortalidad del 80-100 % (1,2), que es mucho mayor que aquella observada en pacientes no tratados con TEP sin trombo objetivado (26-30%) (3)
En una revisión sobre 328 pacientes con tromboembolismo de pulmón y evidencia de trombo en tránsito en cavidades cardíacas derechas los tratamientos instituidos fueron: ninguno (3,4%); anticoagulación con heparina (21,3%), fibrinólisis (37,2%), tratamiento mediado por catéter (1,5%) y embolectomía quirúrgica (36,6%).
Se evidenció una mortalidad total a corto plazo de 23%. En el análisis multivariado el tratamiento con fibrinolíticos fue la mejor opción con una mortalidad a corto plazo del 13,9% (4).

Referencias:

  1. Kinney EL, Wright RJ. Efficacy of treatment of patients with echocardiographically detected right-sided heart thrombi: A meta-analysis. Am Heart J 1989; 118: 569–573.
  2. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002; 121: 806–814.
  3. Calder KK, Herbert M, Henderson SO. The mortality of untreated pulmonary embolism in emergency department patients. Ann Emerg Med 2005; 45: 302–310.
  4. Athappan G, Sengodan P, Chacko P, Gandhi S. Comparative efficacy of different modalities for treatment of right heart thrombi in transit: A pooled analysis. Vascular Medicine 2015:20; 131-8.

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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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