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 CASOS CLÍNICOS
  1 Jun 2007  
MASAS Y DISFUNCIÓN DE CAVIDADES DERECHAS.

Masas y disfunción de cavidades derechas.

Caso enviado por el Dr Adrián Lescano. Investigaciones Médicas, Buenos Aires
Paciente de 62 años; Sexo femenino
Motivo de Consulta: Disnea CF III-IV y Astenia   Factores de Riesgo: Hipertensa, dislipémica, Diabética
Antecedentes patológicos: Gastritis, Enfermedad bipolar, Hepatitis B y Hepatitis autoinmune.
Antecedentes cardiovasculares:
Año 2000:

  • IAM apical (2000): CCG sin enfermedad significativa
  • Ecocardiograma: Disquinesia apical, dilatación de cavidades derechas y deterioro de función sistólica.
  • Centellograma V/P: Baja probabilidad de TEP

Año 2001: Paciente sintomática (Astenia y Disnea)
Debido a los hallazgos previos se solicita un cateterismo derecho e izquierdo.
Claudicación hemodinámica del VD. (AP 14/8, VD 18/8, AD 20/8)
Arteriografía pulmonar: AP, AI VI normales, sin pasaje de contraste a cavidades derechas.
Ventriculograma derecho: Disminución de la motilidad global. Imagen trabecular. Válvula tricuspídea incompetente.
Auriculograma derecho: AD dilatado, sin pasaje de contraste a cavidades izquierdas. 

Año 2004: Cirugía cardiovascular
Diagnóstico probable de comunicación interauricular y  mixoma de aurícula derecha.

  • Extirpación de masa en Aurícula derecha (¿Mixoma?)

Evolución Clínica Año 2006  Continua sintomática para disnea y fatiga a mínimos esfuerzos. Se efectuó en otro centro Ecocardiograma transtoracico que informa:
FSVI conservada. SIV paradojal.

  • Dilatación de cavidades derechas y deterioro de la función sistólica del VD.
  • Insuficiencia tricúspidea severa. PAP sistólica de 30 mmHg.
  • Masas homogénea en AD, compatible con mixoma auricular.
  • Impresiona comunicación interauricular.

Derivada para completar estudio transesofágico:
Tensión arteria 80/55 mmHg, FC 110 lat/min FR 28 x´   Ictericia .  Ingurgitación yugular 3/3, con colapso parcial. Signo de Dressler positivo. R3 derecho. Soplo sistólico de regurgitación. Buena entrada de aire bilateral  Ausencia de rales crepitantes. Hepatomegalia dolorosa. Ascitis leve. Edemas en miembros inferiores, con Godet (+).



Eje largo paraesternal. Dilatación de ventrículo derecho. VI de diámetro normal con hipoquinesia severa septal y leve de la pared posterior. Masa heterogénea en el tracto de entrada del ventrículo derecho.



Eje largo paraesternal Diámetro diastólico de VI conservado ( 37mm) con movimiento septal paradojal y severa dilatación del ventrículo derecho (45 mm)



Eje corto a nivel de la base. Vasos normopuestos. Por debajo del anillo tricuspídeo se observa una masa de 22x30mm. Sólida, de densidad heterogénea y bordes regulares. Hipoquinesia severa de la pared libre del ventrículo derecho.



Vista del eje largo del ventrículo derecho. Detalle del tracto de entrada. Dilatación de la aurícula derecha y del seno coronario. Dilatación del ventrículo derecho. Déficit severo de coaptación de la válvula tricúspide, que no es displásica, ni presenta alteraciones estructurales tanto de la valva anterior como de la posterior.



Vista apical de 4 camaras. Dilatación de ventrículo derecho. Diámetro basal 52 mm.  Impresiona desplazamiento limítrofe del implante de la valva septal tricuspídea (1cm/m2 superficie corporal)



Una vista algo más anterior muestra (asterisco) una masa en el techo de la aurícula derecha (probablemente trombo mural). Dilatación y severa depresión de la función de ventrículo derecho.



A pesar del reflujo tricuspídeo severo, la velocidad de flujo anterógrado en la VT es normal (0,39 m/seg), probablemente por dilatación de anillo y/o bajo flujo anterógrado



El flujo transvalvular pulmonar presenta baja velocidad pico (0,3 m/seg), con una integral velocidad tiempo (VTI) de 8,6cm – muy reducida) sugiriendo bajo flujo anterógrado.



Vista subxifoidea. Dilatación de las venas suprahepáticas. Aurícula derecha dilatada. No impresiona solución de continuidad a nivel del septum interauricular. El implante de la valva septal tricuspídea se encuentra 15 milímetros más apical que el anillo mitral



Dopler tisular de la pared libre del VD, con baja velocidad sistólica (3 cm/seg)



Vista paraesternal con transductor 3D. Masa sugestiva de trombo en el piso de la aurícula derecha cercano al anillo tricuspideo.



Vista paraesternal con transductor 3D. Severa dilatación de aurícula derecha. Alteración marcada en la coaptación tricuspídea.
Desplazamiento del aparato subvalvular tricuspídeo por dilatación del ventrículo derecho.



Vista transesofágica. Dilatación de aurícula derecha. La porción membranosa del Septum interauricular está volcada hacia izquierda,  sugiriendo mayor presión en aurícula derecha.
Trombo mural en la pared lateral de AD. La valva anterior tricuspídea presenta escasa movilidad y no es redundante.



Corte a nivel medioesofágico. Imagen heterogenea, redondeada, sugestiva de trombo con distintos estados de organización, por dejabo del plano tricuspídeo



El doppler color descarta la presencia de cortocircuito auricular.



Se visualiza trombo en aurícula derecha redondeado, protruyente, que continúa adherido a la pared auricular hasta el plano valvular, y otra masa en el tracto de entrada de ventrículo derecho.



Vista de dos camaras del ventrículo izquierdo, cuya cavidad no impresiona dilatada, con hipoquinesia apical y de segmentos medios de cara anterior.



Registro de orejuela izquierda, con baja velocidad (menor 20 cm/seg) Actividad regular sugestiva de aleteo auricular.



Vista transgástrica, desplegando la raíz aórtica y la aorta ascendente normales, la aurícula derecha dilatada con trombo.


La interpretación del cuadro global es dificultoso. Se trata de una mujer con historia cinco a seis años atrás de dolor precordial que se interpretó como infarto agudo de miocardio, presentando en ese momento arterias coronarias sin lesiones significativas, y severa disfunción de ventrículo derecho.
A posteriori progresan los síntomas de disfunción derecha, llegando a cirugía cardíaca por masa en aurícula derecha que presuponiendo un mixoma fue resecada, obteniendo material trombotico.

Al momento de los exámenes presentados, hay recurrencia de las masas, que actualmente se disponen en AD y VD, que se encuentran dilatados y severamente disfuncionantes.  El ventrículo izquierdo presenta disfunción leve a moderada. El cuadro clínico fue interpretado como displasia de ventrículo derecho. En ateneo del Consejo de Ecocardiografía de la Sociedad Argentina de Cardiología se insistió sobre el implante algo bajo de las valvas tricuspídeas, planteando si el caso no se trata de una presentación no característica de la Enfermedad de Ebstein de la válvula tricúspide.

Ponemos el caso a consideración de los miembros del foro.

  Dr. Víctor Daru  enviar e-mail a Dr. Víctor Daru
 Opiniones
  escribir opinión escribir opinión  
18 Nov 2008, 06:17
En este interesante caso se aprecia la escasa capacidad que tiene el ventrículo derecho para adaptarce a los cambios patológicos, cualquieer injuria lo lleva a dilatarse y perder su función sistólica! Independientemente de la implantación baja de la válvula tricuspidea, la insuficiencia de la misma es severa por falta de coaptación valvar. La aquinesia de la cara inferior del VI habla que la patología de base afectó a ambos ventrículos (la función de VI también está deteriorada) Los tombos solo serían un epifenómeno de la ectacia ventricular derecha. Estos casos de insuf. tricuspidea libre con importantees síntomas y posible repercusión hepática tendrían indicación de reemplazo vlvular tricuspídeo.
ricardo_obregon  e-mail
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