CASOS CLÍNICOS

3 Ene 2017
Uma estenose muito particular (PARTE II)

Dr. Edgar Fuentes Molina, Cardiologista, Mestre em Ecocardiografia Transesofágica, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.
O caso refere-se a uma paciente de 82 anos, portadora de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e obesidade. Nenhum antecedente cardíaco de relevância.
Ingressa por uma síndrome de insuficiência respiratória aguda, que requer ventilação mecânica assistida, sem necessidade de suporte inotrópico nem vasopressor. Foi submetida a angiotomografia de tórax que revela tromboembolismo pulmonar bilateral.

Inicialmente se realiza um ecocardiograma transtorácico com equipamento portátil, com imagens de qualidade limitada, sob as condições supramencionadas, com os seguintes achados:


Eixo longo paraesternal evidencia ventrículo esquerdo com aumento da espessura parietal, sem aumento da cavidade, dilatação do átrio esquerdo e franca calcificação da valva mitral.
Com Doppler colorido, observa-se a presença de refluxo aórtico de grau pelo menos moderado (vena contrata de 5mm) e dilatação leve da raiz aórtica (40mm).
Eixo curto paraesternal demostra valva aórtica espessada e calcificada com limitação da abertura e área estimada por planimetría bidimensional em 1,5cm ², compatível com estenose leve a moderada.
Corte apical de 4 câmaras revela dilatação do átrio esquerdo (pelo menos moderada), com calcificação severa do aparelho valvular mitral.
Doppler contínuo do fluxo mitral revela gradiente máximo de 20mmHg e gradiente médio de 12mmHg, compatível com estenose mitral severa, evidenciando refluxo protosistólico leve.
Corte apical longitudinal permite observar com maior detalhe a insuficiência aórtica por Doppler colorido, que foi considerada moderada.
A analise com Doppler contínuo do fluxo transvalvar aórtico revela gradientes compatíveis com estenose leve e insuficiência moderada. (PHT 232ms)
Refluxo valvar tricúspide com gradiente máximo de 52mmHg, correspondendo a uma pressão máxima na artéria pulmonar estimada entre 55 e 60mmHg. (Fig12).
Ventrículo direito com função sistólica preservada, evidenciada pelo TAPSE de 19mm e a velocidade tissular do anel valvar tricúspide lateral de 20 cm/s.
Corte subcostal revela veia cava inferior sem dilatação, com colapso inspiratório de 60%
No dia seguinte foi realizado ecocardiograma transesofágico para caracterizar melhor as valvopatías e definir a terapêutica mais adequada. O exame foi realizado na Unidade de Cuidado intensivo, sob ventilação mecânica. No corte 4 câmaras a 0°, observa-se adequada função biventricular, calcificação severa da valva mitral (especialmente nos 2/3 proximais de ambos folhetos, com turbulência do fluxo transvalvar, sugerindo obstrução a esse nível, no detectando-se refluxo significativo nesse corte.
A avaliação do fluxo transmitral com Doppler contínuo, reafirma a severidade da estenose mitral. Note-se não ECG a presença de bloqueio AV de primeiro grau e uma extrassístole isolada.
A analise da valva mitral em modo zoom e com Doppler colorido demostra o severo daño estrutural da valva, com espessamento, calcificação e ausência de mobilidade de ambos folhetos, dando a impressão de estarem fusionadas, com um mínimo orifício central que provoca a aceleração e turbulência do fluxo.
A análise multiplanar e a reconstrução em 3D da valva mitral, permitem observar que existe um duplo orifício mitral, claramente visível desde a fase atrial. O corte comissural evidencia que o segmento A2 está intensamente calcificado e imóvel, o que provoca a bifurcação do fluxo dando a aparência de dois sistemas valvares independentes, ambos estenóticos, com refluxo leve no orifício medial.
A reconstrução tridimensional da valva mitral permite visualizar com claridade que existe uma banda de tecido (valvular? - de cálcio? - tecido fibroso?) que fusiona os segmentos A2 e P2, permitiendo a formação de dois orifícios independentes. O achado se confirma tanto na face atrial quanto ventricular e evidencia que o comprometimento é de índole valvar.

Submetemos o caso à opinião dos respeitáveis colegas, tanto no que se refere a sua etiologia e diagnóstico, quanto a sua terapêutica.


OPINIONES PARTE I

El daño estructural y el depósito de calcio es tal que considero dificulta saber con certeza la etiología. A juzgar por la edad y antecedentes, mera degeneración podría ser la causa, sin saber si lo que observamos es la etapa final de alguna noxa previa en esa válvula, no obstante el poco compromiso subvalvular me inclina nuevamente más la balanza a el estadio final de un proceso degenerativo. Finalmente considero que la única opción terapéutica es el recambio valvular por el grado de compromiso y calcificación.

7 Ene 2017, 12:56 - alesangar

Me inclino por un doble orificio mitral congénito con cambios degenerativos que incluyen calcificación de su anillo. No me explico una conformación así por un mecanismo diferente. En estructuras móviles como los velos no es planteable que se forme un puente fibroso adquirido, aunque sufra un proceso inflamatorio. CK

12 Ene 2017, 21:27 - Claudio Klenner

Estoy de acuerdo . Mejor opción es un doble orificio congenito de entrada del VI (con cambios degenerativos. que tambien presenta la VAo)

19 Ene 2017, 01:12 - carlosnader49@gmail.com
FIN DE LA PRIMERA PARTE

PARTE II

Considerando a condição clínica da paciente e o fato de que sua evolução encontrava-se estagnada, associada a elevados níveis de BNP, foi decidido intentar a realização de valvoplastia mitral percutânea por balão. A seguir se apresenta em imagens, o resumo do procedimento:

Com eco tridimensional se confirma a morfologia da valva mitral, bem como os gradientes transvalvares (máximo 27mmHg, médio 16mmHg), na vigência de indução anestésica com frequência cardíaca de 95 bpm.
Realiza-se punção transeptal guiada por ETE com técnica biplanar ortogonal, sem complicações.
Procede-se a realizar valvuloplatia com balão de Inoue, no orifício “médio”.
Logra-se a ruptura do tecido central que unia as dos valvas e, por tanto, obtendo-se uma apertura valvar praticamente normal, com o mesmo grau de insuficiência prévio ao procedimento. Análise 3D pós procedimento, desde uma visão ventricular, confirma a ausência da banda de tecido central e a integridade de ambas valvas.
Os gradientes transvalvares tem uma melhora significativa (máximo 10mmHg e médio 5mmHg) com uma redução de pelo menos 50% dos valores prévios; note-se que a frequência cardíaca é praticamente a mesma que na avalição pós procedimento.
A área valvar mitral determinada mediante reconstrução multiplanar tridimensional ficou em 2,2cm².

Após o procedimento a paciente apresentou, transitoriamente melhora dos parâmetros respiratórios e diminuição do BNP, no entanto, desenvolveu quadro de sepsis pulmonar com assistência respiratória prolongada. Evoluiu lenta e favoravelmente, tendo alta em boas condições ao cabo de três semanas desde seu ingresso.

Nota: Nosso agradecimento ao Dr. Luis Gutiérrez Jaikel, Cardiologista-Hemodinamista, quem esteve a cargo do procedimento.

OPINIONES

Las calcificaciones no reumáticas de la válvula mitral son frecuentes, en pacientes añosos y en individuos con trastornos del metabolismo fosfocálcico, ya sea por fallo renal o por hiperparatiroidismo primario. Fuera de estos casos no suelen generar gradientes que lleven a la insuficiencia cardíaca avanzada. Este caso presenta particularidades que lo hacen singular. La banda que genera una suerte de doble orificio mitral es excepcional. El tratamiento implementado es un recurso ingenioso que excede los procedimientos habituales donde buscamos abrir las comisuras fusionadas y la calcificación severa nos hace temer que la apertura se realice por otros sectores no deseados de las valvas. Entiendo que la valvuloplastia percutanea en estos casos puede ser una alternativa de salvataje interesante para aquellos pacientes que por el grave compromiso del estado general no pueden ir al reemplazo mitral quirurgico

4 Feb 2017, 11:49 - vdaru - (vdaru@ecosiac.org)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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