CASOS CLÍNICOS

5 Dic 2016
Fechamento do apêndice atrial e o papel do ETE-3D

Caso enviado pelos Dres. Carlos Izurieta, Juan Pablo Rezzónico, Alfredo Larraburu, Luis Gariglio, Javier Arrinda, Sergio Muryan, Juan Scaglia de Sanatorio de los Arcos, Buenos Aires.
Paciente com 82 anos de idade, HA, DBM II não ID, com antecedentes de FA permanente, anticoagulado com Acenocumarol, com contraindicação para anticoagulação oral por hematúria recorrente com anemia sintomática, com insuficiência renal crônica não dialítica, com Creatinina de 3.9mg/dl. Aguardando o fechamento do apêndice atrial esquerdo (AAE) com dispositivo oclusor de tipo Amplatzer

São mostradas as imagens da avaliação por ETE – 3D do AAE, com as respectivas medições antes e após o procedimento de oclusão.


Corte bi comissural com o VE com função sistólica preservada, AE dilatado severamente, com intenso contraste espontâneo, sem trombo evidente no apêndice auricular.
Imagem do apêndice atrial (AAE). Observa-se o AAE livre de trombos. Valva Aórtica com abertura conservada e leve retração da lascínea coronariana esquerda.
AA esquerda (AAE) em 3D com zoom 3D e os respectivos planos de cortes ortogonales. Como se recomenda nas diretrizes, visualizando a artéria circunflexa como referência para realizar as medições prévias ao implante do dispositivo oclusor. Observa-se AAE de pequeno tamanho, com morfologia de “asa de frango”, sem lóbulos acessórios de relevância, em ritmo de FA e livre de trombos.
Foram realizadas medições do AAE a nível da zona de ancoragem (landong zone), tomando de referência a artéria circunflexa e sobre o extremo oposto, a nível do ligamento de Marshal, a 01 cum do ostium. O diâmetro maior foi de 22 mm, circunferência de 6,7cm e profundidade de 16 mm (mínimo sugerido 10mm). Com essas medidas se recomendou o implante de um dispositivo número 24, se excede em 02 mm o maior diâmetro. Tendo em conta a impossibilidade de realizar-se a angio TC por insuficiência renal, foram consideradas as medidas mencionadas como referência.
Imagem bicaval com corte ortogonal, se observa o AD dilatado com seu AAE, sinais de intenso estase sanguíneo em ambos átrios e o septo interatrial (SIA) sem solução de continuidade.
Início do processo de oclusão do AAE. Ingressa o cateter no AD para a punção transseptal. (PTS). Observa-se o SIA desde o AD com orientação anatômica, começando de um corte bicaval a 115°, com zoom 3D, rotando a imagem 3D de maneira a conseguir que a VCS se localiza na região superior e à esquerda da imagem, a VCI na região inferior a aorta acima e à direita com a imagem da fossa oval no fundo. Observa-se claramente o cateter cruzando desde a VCI em direção a VCS. Esta imagem é de grande importância prévio à PTS visto que nos permite situar-nos em posição anatômica, melhorando a comunicação com o hemodinamicista.
Tenting sobre o SIA prévio `PTS. Observa-se o cateter relativamente anterior com o qual foi deslocado posteriormente e adequadamente com relação ao eixo supero-inferior. Foi possível realizar a punção sem complicações, no quadrante póstero-inferior da forma recomendada.
Corda no AE após a punção transseptal.
Após a colocação do cateter guía dentro da veia pulmonar superior esquerda, se avança a vaína de fechamento do AAE de 10 Fr. Imagens em 2D de planos ortogonais do AA esquerdo, e em 3D com visualização do cateter. AAE e valva mitral anatomicamente posicionadas na imagem, enquanto se realiza a manobra para direcionamento da vaína para o AAE.
Vaína do AA esquerdo, localizada corretamente dentro do AAE prévio à expansão do Amplatzer. Enfatiza-se o papel do eco 3D na visualização direta do cateter e das referências anatômicas nesta imagem, colocada na posição anatômica, com o AA esquerdo localizado lateralmente à valva mitral, com seu folheto anterior que se encontra na região superior da imagem, enquanto o folheto posterior se localiza na região inferior. Lateralmente se observa o ligamento de Marshal separando o AAE da veia pulmonar superior esquerda.
Imagem de duas câmaras onde se observa a expansão do Amplazer na zona de ancoragem, a nível da artéria circunflexa. Coloca-se dispositivo número 24.
Imagem do Amplatzer com Xplane e 3D. Observa-se a separação do disco do ostium do AAE, o que indica colocação inadequada o deslocamento do mesmo fora do AA.
Dispositivo com amplo movimento parcialmente deslocado de sua posição original. Alto risco embólico. Não se observa leak peridispositivo, embora se observa importante fluxo remanescente dentro do AAE.
Dispositivo deslocado e expulso do AAE, visualizado com 2D e 3D.
Reimplanta-se o dispositivo oclusor na forma adequada. Pode-se observar em 2D, planos ortogonais do Amplatzer com o lóbulo introduzido dentro do AAE, na zona de ancoragem, formando uma imagem simulando uma roda de carro, com convexidade para o fundo do AA, e o disco do dispositivo cobrindo corretamente u ostium, exercendo pressão para o interior do AAE. O eco 3D nos permite visualizar também a adequada colocação do dispositivo e sua relação com a valva mitra, sem interferência com seu funcionamento.
Constata-se ausência de leak peridispositivo.
Estabilidade do dispositivo no teste de tração do cateter.
Libera-se o dispositivo sem complicações.

Destaca-se o papel do ETE 3D na realização de procedimentos em cardiopatias estruturais. Gostaríamos de conhecer sua opinião com respeito ao tema e a experiência em procedimentos de intervencionismo.


OPINIONES

Felicitaciones por la presentación
U alinda demostración d ela utilidad del eco TE 3d como guía para estos procedimientos .
Bellas imágenes

15 Dic 2016, 18:48 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)

FELICITACIONES.
Extraordinario el procedimiento y las imágenes.

11 Ene 2017, 10:15 - romeoesteban@gmail.com
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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