CASOS CLÍNICOS

5 Dic 2016
Cierre de Orejuela izquierda y el rol del ETE-3D

Caso remitido por los Dres Carlos Izurieta, Juan Pablo Rezzónico, Alfredo Larraburu, Luis Gariglio, Javier Arrinda, Sergio Muryan, Juan Scaglia de Sanatorio de los Arcos, Buenos Aires.
Paciente de 82 años de edad HTA, DBT II no IR, con antecedentes de FA permanente anticoagulado con Acenocumarol, con contraindicación para la ACO por hematuria recurrente con anemia sintomática, insuficiente renal crónico no dialítico con Cr de 3.9 mg/dl. En plan de cierre de Orejuela izquierda (OI) con dispositivo oclusor (Amplatzer).

Se muestran las imágenes de la evaluación por ETE 3D de la OI con las respectivas mediciones y posteriormente el procedimiento de oclusión.


Vista bicomisural con VI con función sistólica conservada, AI dilatada severamente con intenso ecocontraste espontáneo sin trombo evidente en la OI.
Vista de OI a 50º con color, se observa la OI libre de trombos. Aorta con apertura conservada y leve retracción del velo coronariano izquierdo.
OI en 3D con herramienta zoom 3D y los respectivos planos ortogonales. Como se indica en las guías visualizando la arteria circunfleja como referencia para realizar las mediciones previas al implante de dispositivo oclusor. Se observa la OI de pequeño tamaño con morfología de ala de pollo, sin lóbulos accesorios de relevancia, en FA y libre de trombo.
Se realizaron mediciones de la OI a nivel de zona de anclaje (landing zone), tomando de referencia la arteria CX y sobre el extremo contrario a nivel del ligamento de Marshal a 1 cm del ostium. El diámetro mayor fue de 22 mm, circunferencia 6.7 cm y la profundidad de 16 mm (mínimo sugerido 10 mm). Con las mismas se recomendó el implante de un dispositivo número 24, dos mm superior al diámetro mayor. Teniendo en cuenta la imposibilidad de realizarse la angioTC por insuficiencia renal, se tomaron estas medidas como referentes.
Vista bicava con corte ortogonal, se aprecia la AD dilatada con su orejuela, intenso éstasis sanguíneo en ambas aurículas y el SIA sin solución de continuidad.
Comienzo del procedimiento de oclusión de OI. Ingresa el catéter a la AD para la punción transeptal (PTS). Se observa el SIA desde la AD en orientación anatómica partiendo de una vista de cavas a 115º con herramienta Zoom 3D rotando la imagen 3D en orden de conseguir que la VCS se localice arriba a la izquierda de la imagen, la VCI debajo, la aorta arriba a la derecha y al fondo de la imagen la fosa oval. Se observa claramente el catéter cruzando desde la VCI hacia la VCS. Esta vista resulta de gran importancia previo a la PTS ya que nos permite establecernos en posición anatómica y mejora la comunicación con el hemodinamista.
Tenting sobre el SIA previo a la PTS. Se observa el catéter relativamente anterior con lo cual se lo desplazó posteriormente y adecuadamente en relación al eje superoinferior. Se pudo realizar la punción sin complicaciones en el cuadrante postero-inferior tal como es indicado.
Cuerda en AI post punción transeptal.
Luego de colocar el catéter guía dentro de la VPSI se progresa la vaina de cierre de OI de 10 Fr. Vistas en 2D de planos ortogonales de la OAI y en 3D con visualización del catéter, OI y VM anatómicamente posicionadas en la imagen mientras se realiza la maniobra de direccionamiento de la vaina hacia la OI.
Vaina de OI localizada correctamente dentro de la OI previo al despliegue del lóbulo del Amplatzer. Se resalta el rol del 3D en la visualización directa del catéter y los reparos anatómicos en esta imagen colocada en posición anatómica con la OI lateralmente a la válvula mitral cuyo velo anterior se encuentra arriba en la imagen y su velo posterior debajo. Más lateralmente vemos el ligamento de Marshal separando la OI de la VPSI.
Vista de dos cámaras donde se aprecia el despliegue del lóbulo del Amplatzer en la zona de anclaje a nivel de la arteria CX. Se coloca dispositivo Nº 24.
Vista del Amplatzer con Xplane y 3D. Se observa separación del disco del ostium de la OI, lo que indica colocación inadecuada o desplazamiento del mismo hacia fuera de la OI.
Dispositivo con amplio movimiento parcialmente desplazado de su ubicación original. Alto riesgo embólico. No se observa leak peridispositivo aunque se aprecia importante flujo remanente dentro de la OI.
Dispositivo desplazado y expulsado de la OI visualizado con 2D y 3D.
Se reimplanta el dispositivo oclusor en forma adecuada, se puede observar en el 2D planos ortogonales del Amplatzer apreciando el lóbulo introducido dentro de la OI en la zona de anclaje formando la imagen en rueda de carro con convexidad hacia el fondo de la OI y el disco del dispositivo cubriendo correctamente el ostium y ejerciendo presión hacia dentro de la OI. El 3D nos permite visualizar también la adecuada colocación del dispositivo y su relación con la VM sin interferencia con su funcionamiento.
Se constata ausencia de leak peridispositivo.
Estabilidad del mismo con test de tracción del catéter.
Se libera el dispositivo sin complicaciones.

Se destaca el papel del ETE 3D en la realización de procedimientos de cardiopatías estructurales. Nos gustaría conocer su opinión acerca del tema y la experiencia con eco 3D en procedimientos de intervencionismo.


OPINIONES

Felicitaciones por la presentación
U alinda demostración d ela utilidad del eco TE 3d como guía para estos procedimientos .
Bellas imágenes

15 Dic 2016, 18:48 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)

FELICITACIONES.
Extraordinario el procedimiento y las imágenes.

11 Ene 2017, 10:15 - romeoesteban@gmail.com
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

ACCEDER

¿No es miembro?
Inscríbase gratuitamente