CASOS CLÍNICOS

5 Feb 2007
Endocarditis protésica precoz


Paciente de 52 años, sexo femenino, que ingresa al Servicio de Terapia Intensiva por insuficiencia respiratoria, que requiere asistencia respiratoria mecánica. Presenta fiebre de una semana de evolución, hasta 39 grados centígrados, rales crepitantes en ambos campos basales y medios, hipotensión e infiltrados bilaterales difusos que respetan la periferia en la Rx de torax. PaO2/Fi02 150. Se interpretó como neumonía grave de la comunidad, se tomaron cultivos e inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona - claritromicina.

Bajo ARM Se efectuó un ecodoppler transtoracico que mostró:

SIV 10mm DDVI 45mm DSVI 23 mm PP 11mm Fr Ac 49% VM E 1,6 m/seg A 075m/seg PHT 55 mseg Area VM 4 cm2

Se observa que la cavidad ventricular es de tamaño normal e hiperdinámica. con un reflujo mitral ancho que llega al techo de la Aurícula izquierda no dilatada
 
El flujo transmitral presenta aumento de la velocidad de onda E (1,3 m/seg), con reflujo holosistólico, de baja velocidad (2,8m/seg) en el contexto de edema pulmonar agudo.
 
Se detecta una masa intraventricular izquierda en forma de cinta, muy móvil, que llega al ápex del VI
 
La vista transesfágica muestra la vegetación de 50mm de longitud, que ligada a la valva posterior mitral penetra distalmente en la cavidad ventricular.
 
La base de la vegetación impresiona asentarse en el anillo mitral sobre la base de A2, con áreas de hipodensidad, y excursión libre desde la AI a la cavidad ventricular con cada latido.
Se reintepreta el cuado como endocarditis infecciosa con insuficiencia mitral severa y edema pulmonar, se rota el esquema antibiótico a cefalotina al detectarse hemocultivos positivos a estafilococo coagulasa negativo y se decide el reemplazo valvular mitral por insuficiencia cardíaca en contexto de insuficiencia mitral aguda, colocando una prótesis mecánica bivalva Nº 27
En la tercera semana del postoperatorio presenta reiterados picos febriles, por lo que se recultiva intratratamiento antibiótico, se rota el esquema a vancomicina + rifampicina y se indica un nuevo ecodoppler transesofágico.
 
A nivel del anillo protésico mitral, cercano a la base de la orejuela izquierda (sector vinculado a P1 en la válvula nativa) se observa una masa esférica de 3 mm que se  interpretó como vegetación. No se detectó reflujo periprotésico.
 
Se controló un sangrado digestivo mayor con esclerosis de dos úlceras del techo gástrico. Persiste con picos febriles y tendencia a la inestabilidad hemodinámica. Doce días después del ETE se reitera un nuevo estudio que demuestra:
El reflujo corresponde a una insuficiencia periprotésica severa, vinculada al anillo lateral.
 
Por debajo del anillo se observa en la pared lateral del ventrículo izquierdo un sector hipoecoico de 18 * 14 mm que se interpreta como absceso miocárdico. Hay derrame pericárdico a nivel lateral.
 
PrMi. Prótesis mitral.; * : cavidad del absceso; AAI: orejuela izquierda; DP: Derrame pericárdico.
Se procedió a re-reemplazo valvular y tratamiento del absceso perivalvular, presentando falla multiorgánica en el postoperatorio y óbito.

Este caso presenta características peculiares.

  1. El ecocardiograma transtorácico fue muy útil en la evaluación de la etiología de la insuficiencia respiratoria con deterioro hemodinámico.
  2. El ecocardiograma transesofágico mostró la presencia de vegetaciones de tamaño inusual.
  3. Se comprueba la endocarditis protésica temprana y su evolución por extensión extravalvular

Lecturas sugeridas:

  • Prosthetic valve endocarditis C Piper, R Körfer, D Horstkotte  Heart 2001;85:590-593
  • Prosthetic valve endocarditis: who needs surgery? A multicentre study of 104 cases G  Habib, C Tribouilloy, F Thuny, et al Heart 2005;91:954-959
  • Periannular extension of infective endocarditis Graupner C, Vilacosta I,San Roman J, Ronderos R, et al J Am Coll Cardiol. 2002 Apr 3;39(7):1204-11.

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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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